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农村集体土地上房屋拆迁补偿协议

房屋拆迁补偿协议

为进一步扩大（）街镇围，做承接（）产业转移的基础工作，根据的整体规划，从道路己规划兴建，新街道路上的.房屋需要拆迁，经协商，现就房屋折迁补偿事宜达成如下协议：

一、房屋位置：___________________。

二、房屋结构、面积：___________________。

三、房屋补偿金额：___________________（此款己含土地补偿款）。

四、甲方应在订立协议后十个工作日内一次性付清房屋拆迁补偿款给乙方。

五、乙方同意在收到房屋拆迁补偿款后三十个工作日内自行搬迁腾空该房屋给甲方拆除；逾期未搬迁腾空，甲方可以随时申请相关部门强制拆迁。

六、协议一经订立，双方不得违约，如甲方违约，己支付的补偿款不予退回；如乙方违约，应双倍赔偿甲方己支付的补偿款。

七、此协议一式三份，甲乙双方各执一份，某某单位存档一份，自双方签名盖章之日起生效。

代表人：___________________。

__________年____月_____日。

农村房屋拆迁补偿安置协议

根据《中华人民共和国民法典》和《土地管理法》的有关规定，双方本着平等自愿的原则，就拆迁补偿一事达成如下协议：

一、被拆迁人情况：甲方目前家庭成员共有_____名，其分别为_____（男）、_____（女）

二、拆迁人情况：乙方根据我国有关法律已经取得拆迁人资格证，乙方承诺将依法与甲方就拆迁补偿情况达成协议。

经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等房屋所有权的单位价格为_____元/平方米，故甲方拥有房屋所有权的合计价值为_____元。

五、其他补偿：考虑到甲方长期居住于此地，搬离家园将给甲方造成诸多不便，本着奖励补偿的原则，乙方承诺除房屋补偿金与土地补偿金以外，还应当向甲方支付以下补偿金：

1、电话号码变更费用：_____

2、有线电视安装成本：_____

3、交通运输费用：_____

六、补偿金支付方式：根据双方之协议，乙方共计支付甲方补偿金_____元，乙方承诺将在_____年_____月_____日前，一次性将全部补偿金支付到甲方所银行账户：_____银行帐号。

七、禁止行为：考虑到甲方的弱势地位，乙方承诺在双方没有达成协议以前，绝对不会采取任何停水、停电、停暖等行为来影响甲方的正常生活，否则乙方将向甲方每天支付100元赔偿金。

八、争议解决：双方如有争议，将交由__仲裁委员会解决。

九、其他：本协议壹式陆份，双方各执叁份，乙方提交房屋行政管理机构壹份。

被拆迁人（以下简称甲方）：_____拆迁人（以下简称乙方）：_____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

农村房屋拆迁补偿安置协议书

甲方：

乙方：

调解方：

按照上级安排，甲方负责重建____桥，根据工程需要车辆需改道通行，由于国道通行车辆过载，导致秦杨村两户居民、的房屋墙体出现部分裂缝，乙方要求甲方予以补偿，经镇政府信访办调解，双方达成如下协议：

一、甲方一次性补偿房屋及房前屋后设施受损折合款项人民币24000元(大写：贰万肆仟元整)，有两农户自行商讨后确定各自金额，即________。

二、乙方房屋今后再出现任何问题，甲方概不负责。

三、两户居民不得为此事再提其他无理要求，也不再找镇政府解决其他与此相关事宜。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解方留存一份，双方签字生效。

甲方：

乙方：

调解方：

____年____月____日。

农村房屋拆迁补偿安置协议

甲方:。

乙方：

甲方经过_县建设局同意批准，在__巷约_亩土地范围内进行开发建设，本项目涉及约_户居民被户的房屋须，甲方决定将此范围的房屋的工作委托乙方进行，经过双方协商，达成以下协议：

4、甲方派专人随处乙方工作，以保证随时掌握情况，联系沟通，便于工作的顺利进行;。

8、如有意对抗者，由主管部门进行司法程序调解或不可抗力致使延期，不属乙方违约;。

9、甲乙双方各自承担自己应缴纳的各种税金和费用;。

11、若发生违约行为，有违约方承担违约赔偿责任;。

12、本合同未尽事宜，双方协商解决;。

13、本合同一式肆份，双方签字盖章后生效;。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

房屋拆迁补偿协议

被拆迁人（以下简称甲方）：

拆迁人（以下简称乙方）：

根据《民法通则》、《最新合同样本法》和《土地管理法》的有关规定，双方本着平等自愿的原则，就拆迁补偿一事达成如下最新协议范本：

一、被拆迁人情况：甲方目前家庭成员共有 名，其分别为 （男）、 （女）。

二、拆迁人情况：乙方根据我国有关法律已经取得拆迁人资格证，乙方承诺将依法与甲方就拆迁补偿情况达成最新协议范本。

经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等房屋所有权的单位价格为 元/平方米，故甲方拥有房屋所有权的合计价值为 元。

经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等土地使用权的单位价格为 元/平方米，故甲方拥有土地使用权的合计价值为 元。

五、其他补偿：考虑到甲方长期居住于此地，搬离家园将给甲方造成诸多不便，本着奖励补偿的原则，乙方承诺除房屋补偿金与土地补偿金以外，还应当向甲方支付以下补偿金：

1、电话号码变更费用：

2、有线电视安装成本：

3、交通运输费用：

六、补偿金支付方式：根据双方之最新协议范本，乙方共计支付甲方补偿金 元，乙方承诺将在 年 月 日前，一次性将全部补偿金支付到甲方所银行帐户： 银行帐号。

七、禁止行为：考虑到甲方的弱势地位，乙方承诺在双方没有达成最新协议范本以前，绝对不会采取任何停水、停电、停暖等行为来影响甲方的正常生活，否则乙方将向甲方每天支付 元赔偿金。

八、争议解决：双方如有争议，将交由北京仲裁委员会解决。

九、其他：本最新协议范本壹式陆份，双方各执叁份，乙方提交房屋行政管理机构壹份。

被拆迁人（以下简称甲方）： 拆迁人（以下简称乙方）：

年 月 日 年 月 日

房屋拆迁补偿协议

地址：____________________________________。

法定代表人：______________________________。

职务：_____________________。

邮编：__________________________。

电话：________________________。

单位名称：____________________。

地址：________________________________。

法定代表人：_______________________。

职务：_______________。

邮编：________________。

电话：________________。

被拆迁人(以下简称乙方)：____________________。

单位名称：_________________。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

职务：_________________。

邮编：_________________。

电话：_________________。

委托代理人：_________________。

单位名称：_________________。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

职务：_________________。

邮编：_________________。

电话：_________________。

单位名称：_________________。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

职务：_________________。

邮编：_________________。

电话：_________________。

委托代理人：_________________。

单位名称：_________________。

地址：_________________。

法定代表人：______________________________。

职务：_________________。

邮编：_________________。

电话：_________________。

甲方因________________建设需要，经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》，根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及___________等规定，对乙方的房屋进行拆迁，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

第一条被拆除房屋现状。

(一)房屋所在地点_________，建筑面积__________平方米(其中有证建筑面积________平方米，房屋使用面积___________，房屋产权证号_________)，房屋的用途_________，房屋的产权性质_______，房屋的结构_________，房屋的总楼层数__________，房屋所在的楼层数___________，房屋的朝向______________。

(二)房屋内部设施及装潢情况：

(三)房屋的附属物及构筑物情况：

(四)机械设备情况：

第二条乙方或丙方基本情况。

(一)被拆除房屋为住宅时：

1、乙方有正式户口________人(其中常住人口_________人)，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)。

2、丙方有正式户口_________人，分别是(姓名、性别、年龄、与户主关系等)：____________________________________________。

(二)被拆除房屋是非住宅时：

1、乙方情况：_________________________________。

2、丙方情况：_________________________________。

房屋拆迁补偿协议

(一)甲方按________规定标准，支付乙方、丙方搬迁补助费________元，临时安置补助费_________元，其他补助费__________元，共计_________元。

(二)拆迁非住宅房屋，甲方按___________规定标准，支付乙方、丙方设备搬迁和安装补助费___________元，因拆迁造成停产、停业损失补偿费__________元，其他补助费________元，共计____________元。

(三)房屋拆迁补助费的币种：________，甲方应于_____年______月_______日前支付给乙方、丙方，支付方式：________。

第八条乙方、丙方在________年_______月_______日前应将被拆迁房屋腾空，并交甲方拆除。第九条乙方、丙方的违章建筑及其附属设施应在____年______月_______日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有权拆除。

第十条逾期安置的违约责任。

(一)甲方应在本协议第六条第(二)项约定的临时过渡期期满前保证乙方、丙方按期回迁，逾期不能回迁的，甲方应在临时过渡期满______天前通知乙方、丙方，按下列约定处理：

1、甲方按本协议第七条约定的临时安置补助费的2倍向乙方、丙方加付临时安置补助费。

2、逾期________个月内，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的_________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费;逾期超过_________个月，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的________%向乙方、丙方加付停产停业损失补偿费。

3、逾期12个月的，乙方在征得丙方同意的情况下有权要求重新选择货币补偿或另行选择安置房。

(二)乙方、丙方在临时过渡期内，收到甲方安置通知(通知方式为_________________)之日起4个月内，应到甲方办理安置手续;甲方应从发出安置通知后再支付乙方、丙方四个月临时安置补助费;逾期不到甲方办理安手续的，不再享受各种补助费或补偿费。

第十一条甲方关于安置房标准的违约责任。

(一)甲方交付的安置房标准应符合第五条第(一)项及附件二标准的约定。达不到约定标准的，乙方有权要求甲方按约定标准进行整改，并赔偿______________元。

(二)安置房屋面积确认及面积差处置方式：

本款规定以建筑面积、套内建筑面积、使用面积(本款中均简称面积)为依据进行面积确认及面积差异处置。

本协议约定面积与产权登记面积有差异的，以产权登记面积为准。产权登记中面积记载不明确的，应由原产权登记部门重新确认。

安置房交付后，产权登记面积与本协议约定面积发生差异，甲、乙双方同意按_____种方式进行处置：

1、双方自行约定：________________________________________________。

2、双方同意按以下原则处置：

(1)面积误差比绝对值在3%以内(含3%)的，按第五条规定原则据实结算差价。

(2)面积误差比绝对值超出3%的，当产权登记面积大于本协议约定面积时，面积误差比在3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款，如果安置房屋价值大于被拆迁房屋，不找差价，如果安置房价值小于被拆迁房屋价值，甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。

(3)面积误差比绝对值超出3%的，当产权登记面积小于本协议约定面积时，面积误差比在场3%以内(含3%)部分的房价款按第五条规定原则据实结算差价;超出3%部分的房屋价款，由甲方按超出3%部分的房屋价款的双倍返还乙方。

面积误差比=(产权登记面积-协议约定面积)/协议约定面积×100%。

第十二条甲方逾期支付拆迁补偿资金(货币补偿、搬迁补助费、临时安置补助费、设备搬迁安装补助及损失费、停产停业补偿费)的违约责任。

甲方如未按本协议规定的时间付款，按下列第_________种方式处理：

(一)按逾期时间，分别处理(不累加)。

1、逾期在__________日之内，自本协议规定的应付款期之第二天起至实际全额支付应付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之_____的违约金，协议继续履行;2、逾期超过_____日后，自本协议规定的应付款之第二天起至实际全额支付应付款之日止，甲方按日向乙方、丙方支付逾期应付款的万分之________(该比率应不小于前款中的比率)的违约金，协议继续履行。

本条中的逾期应付款指依照本协议规定的到期应付款与该期实际已付款的差额;采取分期付款的，按相应的分期应付款与该期的实际已付款的差额确定。

(二)_______________________________________________。

第十三条其他违约责任：

第十四条本协议在履行过程中发生的争议，由当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下述第_______种方式解决：

(一)向___________仲裁委员会申请仲裁。

(二)依法向人民法院起诉。

第十五条本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议(附件三)。

第十六条协议附件与本协议具有同等法律效力。本协议及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。

第十七条本协议自双方签字盖章之日起生效。

第十八条本协议一式_______份，甲、乙、丙方各持______份。

房屋拆迁补偿协议

甲方：拆迁人地址：

营业执照注册号：

法定代表人：联系电话：

委托代理人：联系电话：

受委托拆迁单位：地址：

营业执照注册号：

法定代表人：

经办人：联系电话：

乙方：被拆迁人。

法定代表人：联系电话：

住（地）址：身份证号码：

联系电话：

委托代理人：身份证号码：

根据国务院《城市房屋拆迁管理条例》、《陕西省城市房屋拆迁补偿管理条例》及其他有关法律、法规之规定，甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

甲方因项目建设需要，经审查批准，于年月日，取得了拆许字（）第号《房屋拆迁许可证》，实施房屋拆迁。乙方所有的房屋属于该拆迁许可证核准的拆迁范围内。

第二条乙方房屋的基本情况。

乙方房屋坐落于，土地为，房屋用途为，建筑结构为，建筑面积为平方米，附属物包括：，证件名称：，证件：号，地籍：号。

第三条补偿金额。

甲方补偿乙方各项费用和金额如下：

1、房屋的货币补偿金额为人民币佰拾万仟佰拾元整（详见附件一评估报告）；

2、附属物补偿金额为人民币佰拾万仟佰拾元整（详见附件一评估报告）；

3、搬迁补助费为人民币佰拾万仟佰拾元整；

4、设施设备迁移费为人民币佰拾万仟佰拾元整；

总计补偿金额（大写）为人民币佰拾万仟佰拾元整。

第四条搬迁。

乙方在年月日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除。

第五条补偿金额支付时间及方式。

甲方在年月日前按本协议第三条规定的补偿总额一次支付给乙方。

第六条注销。

乙方应在年月日前向甲方移交有关房屋、土地证件，由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续。

被拆迁房屋的水、电、电话、有线电视、天然气等迁移、转户、销户手续，乙方自行到有关部门申请办理，并结清已使用的水、电、气等费用。

第七条违约责任。

甲方未在第五条所约定的时间内支付货币补偿款的，从逾期之日起，每日按未付金额的.万分之计算违约金，支付给乙方。

乙方未在第四条所约定的时间内搬迁腾空房屋的，从逾期之日起，每日按甲方方已支付补偿安置费金额的万分之计算违约金，支付给甲方。

第八条协议的争议解决。

本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下述第中方式解决：

1、提交仲裁委员会仲裁。

2、依法向人民法院起诉。

第九条本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议（附件二）。

协议附件与本协议具有同等法律效力。

第十条本协议自双方签订之日起生效。

第十一条本协议连同附件共页，一式份，甲乙双方各执份。

甲方：（签章）乙方：（签章）。

法定代表人：法定代表人：

委托代理人（签章）：委托代理人（签章）：

年月日年月日。

受委托拆迁单位：

法定代表人：

经办人：

附件一（评估报告）：

附件二（补充协议内容）：

房屋拆迁补偿协议

按照上级安排，甲方负责重建318国道解放桥，根据工程需要车辆需改道通行，由于国道通行车辆过载，导致秦杨村两户居民、的房屋墙体出现部分裂缝，乙方要求甲方予以补偿，经镇政府信访办调解，双方达成如下协议：

一、甲方一次性补偿房屋及房前屋后设施受损折合款项人民币24000元(大写：贰万肆仟元整)，有两农户自行商讨后确定各自金额，即xx。

二、乙方房屋今后再出现任何问题，甲方概不负责。

三、两户居民不得为此事再提其他无理要求，也不再找镇政府解决其他与此相关事宜。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解方留存一份，双方签字生效。

20xx年x月x日

房屋拆迁补偿协议

建设项目名称___，建设地点___，建设单位____《拆迁许可证》文号____。

第二条被拆除房屋现状。

(一)乙方在拆迁范围内有房屋___间，建筑面积___平方米，使用面积___平方米，居住面积___方米。

(二)乙方有正式户口___人。常住人口___人，应安置人口___人.分别是(姓名、性别、年龄、关系等(三)被拆迁房屋的产权属于_______。

(一)乙方安置到___，房屋___间，建筑面积___平方米，使用面积___平方米，居住面积____平方米、甲方负责为乙方办理住房进住手续。

(二)乙方临时过渡到____，房屋___间。

(三)乙方临时过渡期限自___年___月___日至___年___月___日。

甲方保证乙方在过渡期限内回迁，乙方在收到正式安置通知___日内，应迁入安置用房用。

第四条安置房屋的标准。

1.甲方提供给乙方的安置房屋，其建造标准应当符合___颁发的___标准;。

2.建造质量应当符合___;。

3.房屋内应当有以下设施。

第五条拆迁安置房屋产权。

(一)乙方被安置房屋的产权属于___。

乙方应与___签订房屋租赁合同并交纳民租及其他费用。

(二)乙方被安置房屋的产权属于______。

甲、乙双方应另行签订___买卖合同，持该合同办理房屋产权签订手续，该合同作为本合同附件与本合同具有同等法律的约束力。

房屋拆迁补偿协议

甲方：拆迁人 地址：

营业执照注册号：

法定代表人：联系电话：

委托代理人：联系电话：

受委托拆迁单位： 地址：

营业执照注册号：

法定代表人：

经办人：联系电话：

乙方：被拆迁人

法定代表人：联系电话：

住（地）址： 身份证号码：

联系电话：

委托代理人：身份证号码：

根据国务院《城市房屋拆迁管理条例》、《陕西省城市房屋拆迁补偿管理条例》及其他有关法律、法规之规定，甲方和乙方在平等、自愿、协商一致的基础上就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：

第一条 拆迁房屋依据

甲方因项目建设需要，经审查批准，于20xx年x月x日，取得了（）拆许字（）第号《房屋拆迁许可证》，实施房屋拆迁。乙方所有的房屋属于该拆迁许可证核准的拆迁范围内。

第二条 乙方房屋的基本情况

乙方房屋坐落于 ，土地为，房屋用途为，建筑结构为，建筑面积为平方米，附属物包括： ，证件名称：，证件：号，地籍：号。

第三条 补偿金额

甲方补偿乙方各项费用和金额如下：

1、房屋的货币补偿金额为人民币佰拾万仟佰拾元整（详见附件一评估报告）；

2、附属物补偿金额为人民币佰拾万仟佰拾元整（详见附件一评估报告）；

3、搬迁补助费为人民币佰拾万仟佰拾元整；

4、设施设备迁移费为人民币佰拾万仟佰拾元整；

总计补偿金额（大写）为人民币佰拾万仟佰拾元整。

第四条 搬迁

乙方在20xx年x月x日前搬迁腾空房屋，经甲方确认，旧房由甲方拆除。

第五条 补偿金额支付时间及方式

甲方在20xx年x月x日前按本协议第三条规定的补偿总额一次支付给乙方。

第六条 注销

乙方应在20xx年x月x日前向甲方移交有关房屋、土地证件，由甲方统一向房管、土地部门办理注销手续。

被拆迁房屋的水、电、电话、有线电视、天然气等迁移、转户、销户手续，乙方自行到有关部门申请办理，并结清已使用的水、电、气等费用。

第七条 违约责任

甲方未在第五条所约定的时间内支付货币补偿款的，从逾期之日起，每日按未付金额的万分之计算违约金，支付给乙方。

乙方未在第四条所约定的时间内搬迁腾空房屋的，从逾期之日起，每日按甲方方已支付补偿安置费金额的万分之计算违约金，支付给甲方。

第八条 协议的争议解决

本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，按下述第［］中方式解决：

1、提交仲裁委员会仲裁。

2、依法向人民法院起诉。

第九条 本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议（附件二）。

协议附件与本协议具有同等法律效力。

第十条 本协议自双方签订之日起生效。

第十一条 本协议连同附件共页，一式份，甲乙双方各执份。

甲方：（签章） 乙方：（签章）

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人（签章）： 委托代理人（签章）：

20xx年x月x日20xx年x月x日

受委托拆迁单位：

法定代表人：

经办人：

20xx年x月x日签于

附件一（评估报告）：

附件二（补充协议内容）：

房屋拆迁补偿协议

三、房屋补偿：甲方目前所有房屋的建筑面积为平方米，其中包括套内建筑面积平方米、公摊建筑面积平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估，此等房屋所有权的单位价格为元/平方米，故甲方拥有房屋所有权的合计价值为元。

房屋拆迁补偿协议

甲方：(拆迁入)。

乙方：(被拆迁人)。

经市____市建设房屋拆迁管理办公室拆许字()第号《房屋拆迁许可证》批准，甲方在范围内拆迁，进行项目建设，需要拆迁乙方的住宅房屋，依据《市____市房屋拆迁管理办法》的规定，甲乙双方就拆迁补偿事项，订立如下协议：

一、乙方房屋位于街(路)号栋层房间建筑结构，建筑面积平方米。

经房屋拆迁评估机构评估确定，乙方房屋成新，评估单价元平方米，计元;上年度砖混结构住宅房屋建筑成本元平方米，价格调整系数，价格补贴元平方米，计元，面积补贴平方米，计元，被拆迁房屋货币补偿金额总计元。

实行货币补偿的，甲方应一次性支付给乙方元货币补偿款。

实行房屋产权调换的，甲方提供给乙方的房屋位于街(路)号栋单元层朝向房间，建筑结构，建筑面积平方米(产权调换房屋系期房的，附产权调换房屋的设计平面图，房屋建筑面积以产权部门初始登记的建筑面积为准)，所调换房屋价格元平方米，计元，于________年____月____日前向方支付产权调换差价款元。甲方应于________年____月____日前将产权调换房屋交付给乙方，并于年____月目前负责办理产权调换房屋的所有权证和土地使用证，手续费用由甲方承担，所涉及的契税由乙方承担。

三、甲方向乙方一次性支付搬家补助费元。

实行货币补偿的，甲方按照元(平方米月)标准支付给乙方临时安置补助费，一次性支付3个月，计元。

实行房屋产权调换且乙方自行过渡的，过渡期限个月，甲方按照元平方米月标准支付给乙方临时安置补助费，先预付个月，计元，其余部分在房屋交付给乙方使用时按照实际过渡期限一次结清。

四、本合同订立时，乙方应将房屋所有权证、土地使用证交给甲方，并由甲方到有关部门申请注销登记。

五、本合同订立后____日内乙方应迁出，并将房屋交给甲方;同时甲方将上述各项费用一次性支付给乙方。

六、本合同盯立后，甲方不得擅自变更规划和设计。

七、本合同订立后，双方应共同遵守，任何一方违约，按有关法律、法规的规定承担责任。因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，按以下第方式解决。

(一)提交仲裁委员会仲裁;。

(二)向人民法院起诉。

八、本协议一式四份，甲方、乙方、拆迁实施单位各一份，送拆迁管理部门备案一份。本合同未尽事宜，可另行订立补充协议。

甲方：乙方：

法定代表人：

经办人：

拆迁实施单位：委托代理人：法定代表人：

经办人：

________年____月____日________年____月____日。

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