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交通事故索赔申请书

如果当事人另委托代理人进行诉讼的，应将代理人的基本情况写明。按照规定，当事人可以委托1一2名代理人参加诉讼。

交通事故赔偿案件的被告如果是法人，应写明法人的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如果对这些情况不了解，可以通过查询工商档案的途径确定，被告的姓名或者名称一定要写准确。

诉讼请求写明要求被告承担什么责任。要将自己的各项请求分别列清。我们说，交通事故赔偿中，一般存在较多的赔偿项目，原告不应仅仅将所有赔偿项目的总金额列出，而是应将每一项诉讼请求的赔偿金额予以明确。即要求被告赔偿医疗费1000元、住院伙食补助费300元、交通费200元、误工费3250元、护理费800元、伤残赔偿金59，740元以及精神损害抚慰金20，000元。

事实与理由这部分主要分为两个层级。第一层级是陈述事实，即叙述发生交通事故的经过。即发生交通事故的时间、地点，因交通事故造成的损失。第二层级是讲明要求赔偿的理由、法律依据。交通事故赔偿纠纷要求赔偿的'法律依据主要是《中华人民共和国民法通则》第117条和第119条。

证据材料对于事实的认定和判决结果具有至关重要的作用。所以要求在起诉书中列明证据及其来源，证人的基本情况，并应当按照对方当事人数量提供副本。

民事起诉状应当按照被告人数提供副本。

原告：王×，女，汉族，生于1954年3月25日，兰州××有限公司职工。

住址：兰州市××路××号101室，电话：×××××。

被告：胡×，男，汉族，甘肃××有限公司驾驶员。

住址：兰州市××路××号672室，

被告：甘肃××有限公司。

法定代表人：李×。

住所：兰州市××路××号。

邮编：730xxx电话：××××。

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000元(具体详见清单);。

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元；

三、赔偿原告助动车损失费6000元；

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

xx年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经兰州市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的小客车(牌号为甘a×××××)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于xx年x月x日，经甘肃××鉴定中心伤残评定，确认“路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残”(见证据2)。又于xx年x月x日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于xx年x月x日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

兰州市××区人民法院。

具状人(签名)：

2006年×月×日。

附件：1、本诉状副本2份。

2、证据10份，共13页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

民事起诉状。

原告廖xx，男，19xx年x月xx日出生，郴州市苏仙区人，住郴州市苏仙区xx村x栋x单元xx号。联系电话：xxxx。

被告何xx，男，19xx年x月x日出生，郴州市北湖区人，住郴州市北湖区鲁塘镇xx村6组，系湘lxx号肇事车辆驾驶员。联系电话：138xxx。

被告何xx，男，郴州市北湖区人，住郴州市北湖区鲁塘镇xx村5组，系湘lxx号肇事车辆车主。联系电话：186xxxx。

被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司，住所地：郴州市飞虹路18号。联系电话：2883601。

法定代表人徐郴范，系该公司总经理。

案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷。

诉讼请求。

一、判令被告何xx、何xx连带赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、法医鉴定费、辅助器具评估费、营养费、精神损害抚慰金、康复费等178804.77元。

二、被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司在交强险限额内赔偿原告10元。

三、本案诉讼费由被告何xx、何xx承担。

事实与理由。

xx年7月8日15时许，被告何xx驾驶被告何xx所有的湘lxxx号重型自卸货车沿s322线由东向西行驶，行驶至开发区工业路段时，与由南向北横路的原告(行人)廖xx相撞，造成原告受伤的道路交通事故。事故发生后，原告被送往中国人民解放军第一九八医院住院治疗，后因伤情严重转至郴州市第一人民医院继续住院治疗。原告前后共住院68天，共花医疗费45497元，出院诊断为：1、右足毁损伤；2、全身多处软组织挫伤；3、头皮挫裂伤。经司法鉴定，原告的伤情构成陆级伤残。x年x月x日，郴州市公安局交通警察支队二大队对该起事故依法作出郴公交认字(x)第a084号道路交通事故认定书，认定被告何xx负事故的主要责任，原告负事故的次要责任。

交通事故索赔申请书

当事人于年月日时在地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人(代理人)：

二、车祸后索赔程序怎么走。

交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

1、己方全责。

并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

2、对方全责。

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

事故索赔申请书范文

申请人：住址：

申请事项。

请求对公安交警大队公交认字（2011）第号道路交通事故认定书进行复核。

事实与理由。

2011年月8日时分许，申请人驾驶号轿车在道与公路交叉路口与李驾驶的号摩托车相撞，致使双方车辆损坏，李受伤。事故发生后，市公安交警大队进行了现场处理，在公交认字（1）第号道路交通事故认定书中，认定申请人负事故的同等责任。申请人对此持有异议，现提出复核，理由如下：

一、公安交警大队认定申请人的车辆（号轿车）未进行安全技术检验没有事实基础。申请人在年月日在交警支队已经对该车辆进行了技术检验。而该检验报告未经电子录入并非由于申请人的个人原因。因此，公安交警大队以此认定申请人承担事故的同等责任没有事实根据和法律根据。

二、申请人认为，无机动车驾驶证醉酒驾驶，驾驶未经安全技术检验的摩托车上路超速行驶违反了《道路交通安全法》第二十二条第二款的规定，是发生本次交通事故的主要原因，应当由承担本次交通事故的主要责任。而公安交警大队并未对驾驶的车辆当时的行驶速度进行勘查鉴定，其事故认定程序已违反了相关规定，应当予以纠正。

三、因所驾驶摩托车的大灯在事故发生时并没有点亮，其照明状况不良也是造成事故的一个原因。因此，申请人请求对李本成所驾驶摩托车大灯的工作状况是否正常进行鉴定。

四、事故发生时，关的车左转弯己过中心线，发现超速驾驶未开大灯的摩托车行驶过来，马上将车停下，离水泥边线有米的距离，李没有采取任何措施将关志和车的左前灯、保险杆撞坏，导致他受伤。

综上，申请人请求对公安交警大队公交认字（）第号道路交通事故认定书进行复核，维护申请人的合法权益。

公安交警支队。

申请人：

申请人联系方式；

事故索赔申请书范文

请被保险人于出险。

后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。

xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书。

申请人：xxxx有限公司。

住所地：

被申请人：中国。

xxxx保险股份有限公司。

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请。

人支付车辆损失保险金元。

2、被申请人支付申。

请人间接损失72000元。

事实与理由：

通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:和。

pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））。

2014年10月06日。

管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。

司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申。

现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃。

引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。

2014年xx月xx日。

短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装。

线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用。

共元。

根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人。

员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责。

赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。

燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线。

路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力。

车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰。

撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃。

烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该。

条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或。

感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被。

申请人公司应承担的范围。

确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依。

据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依。

申请人公司的车辆。

时间履行合同而造成的损失，共72000元。

《交通事故损害赔。

等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支。

付车辆损失保险金元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币。

申请人：xxxx有限公司2014年xx月xx日。

报案号：

申请人：

申请人身份证号：与被保险人关系：联系地址：

交通事故索赔申请书

原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：

被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计xx元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任；

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

xxx1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[xxx1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。

原告李某于xxx1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费xxx0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院。

具状人：

在交通事故的处理中，往往会遇到很多时间限制，这就是交通事故的处理期限，相关部门必须在法律规定的期限内做出交通事故处理，当事人也必须在规定的期限内提出申请，超过了处理期限，相关部门将不予处理，当事人的权益将无法得到保障。

一、扣押车辆的时间期限。

道交法第72条第二款：交通警察应当对交通事故现场进行勘验、检查，收集证据；因收集证据的需要，可以扣留事故车辆，但是应当妥善保管，以备核查。

(1)、5日(指派或者委托专业技术人员、具备资格的鉴定机构进行检验、鉴定)+20日+10日(检验、鉴定应当在二十日内完成；需要延期的，经设区的市公安机关交通管理部门批准可以延长十日)+5日(检验、鉴定完成后五日内通知当事人领取事故车辆和机动车行驶证)=40日。

(2)、对于不需要检验、鉴定的车辆，10日。

二、对扣留车辆的处理时间期限。

公安机关交通管理部门扣留机动力、非机动车，应当当场出具凭证，并告知当事人在规定的期限内(30日内提供被扣留机动车的合法证明)到公安机关交通管理部门接受处理。逾期不来接受处理，并且经公告三个月仍不来接受处理的，对扣留的车辆依法处理(拍卖，非法拼装的拆除，达到报废标准的报废，涉及其它违法犯罪行为的，移交有关部门处理)。

三、检验、鉴定的时限。

需要进行检验、鉴定的，公安机关交通管理部门应当自事故现场调查结束之日起三日内委托具备资格的鉴定机构进行检验、鉴定。对现场调查结束之日起三日后需要检验、鉴定的，应当报经上一级公安机关交通管理部门批准。尸体检验应当在死亡之日起三日内委托。

检验、鉴定应当在二十日内完成；超过二十日的，应当报经上一级公安机关交通管理部门批准，但最长不得超过六十日。

公安机关交通管理部门应当在接到检验、鉴定结果后二日内将检验、鉴定结论复印件交当事人。

当事人对公安机关交通管理部门的检验、鉴定结论有异议的，可以在接到检验、鉴定结论复印件后三日内提出重新检验、鉴定的申请。经县级公安机关交通管理部门负责人批准后，应当另行指派或者委托专业技术人员、有资格的'鉴定机构进行重新检验、鉴定。

申请重新检验、鉴定、评估以一次为限。重新检验、鉴定、评估的时限与检验、鉴定、评估的时限相同。

四、作出事故认定书的时间期限。

公安机关交通管理部门对于未造成人员伤亡，事实清楚的道路交通事故，交通警察可以适用简易程序处理，并当场出具事故认定书。并可当场对损害赔偿争议进行调解。对于复杂的交通事故：

(1)对经过勘验、检查现场的交通事故应当自勘查现场之日起十日内制作交通事故认定书。

(2)交通肇事逃逸的，在查获交通肇事逃逸人和车辆后十日内制作交通事故认定书。

(3)对需要进行检验、鉴定的，应当在检验、鉴定或者重新检验、鉴定结果确定后五日内制作交通事故认定书。

(4)未查获交通肇事逃逸人和车辆，交通事故损害赔偿当事人要求(书面申请)出具交通事故认定书的，公安机关交通管理部门可以在接到交通事故损害赔偿当事人的书面申请后十日内制作交通事故认定书，载明交通事故发生的时间、地点、受害人情况及调查得到的事实，有证据证明受害人有过错的，确定受害人的责任；无证据证明受害人有过错的，确定受害人无责任。并送达交通事故损害赔偿当事人。

对无法查证交通事故事实的，公安机关交通管理部门制作交通事故证明，载明交通事故发生的时间、地点、当事人情况及调查得到的事实，分别送达当事人。

五、复核的时间期限。

当事人对道路交通事故认定有异议的，可以自道路交通事故认定书送达之日起三日内，向上一级公安机关交通管理部门提出书面复核申请。

上一级公安机关交通管理部门收到当事人书面复核申请后五日内，应当做出是否受理决定。

上一级公安机关交通管理部门自受理复核申请之日起三十日内，作出复核决定。

上一级公安机关交通管理部门做出复核结论后，应当召集事故各方当事人，当场宣布复核结论。复核以一次为限。

六、事后报警的时间期限。

当事人未在交通事故现场报警，事后请求公安机关交通管理部门处理的，公安机关交通管理部门应当予以记录，并在三日内作出是否受理的决定。当事人应当在提出请求后十日内向公安机关交通管理部门提供交通事故证据。

七、尸体处理时间期限。

(1)交通事故造成人员死亡的，尸体检验完成后应当通知死者亲属在10日内办理丧葬事宜，无正当理由逾期不办理，经批准，由公安机关处理尸体。

(2)对经核查无法确认尸体身份的，应当在地(市)级以上报纸上刊登认尸启示，登报后10日仍无人认领的经批准由公安机关处理尸体。

八、伤残评定时间期限。

根据道路交通事故处理办法规定，交通事故的当事人因伤致残的，在治疗终结后的15日内，可向公安机关申请伤残评定。公安机关应当根据医院证明和公安部门关于道路交通事故伤残评定的标准，在接到伤残评定申请书后30日内评定伤残等级。当事人对伤残评定不服的，可在接到评定书后15日内，向上一级公安机关申请重新评定。上一级公安机关在接到重新评定申请书后30日内，应当作出重新评定的决定。

九、赔偿调解时间期限。

交通事故损害赔偿权利人、义务人一致请求公安机关交通管理部门调解损害赔偿的，可以在收到交通事故认定书之日起十日内向公安机关交通管理部门提出书面调解申请，公安机关交通管理部门应予调解。并于八日内制作调解书。公安机关交通管理部门应当与当事人约定调解的时间、地点，并于调解时间三日前通知当事人。

公安机关交通管理部门调解交通事故损害赔偿的期限为十日。

(1)造成人员死亡的，从规定的办理丧葬事宜时间结束之日起开始；

(2)造成人员受伤的，从治疗终结之日起开始；

(3)因伤致残的，从定残之日起开始；

(4)造成财产损失的，从确定损失之日起开始。

十、处罚时间期限。

根据交通事故处理程序规定，处罚交通事故责任者，应当根据其违章行为、事故责任和事故后果，分别裁决，合并执行。吊扣驾驶证合并执行不得超过18个月。被处以吊扣、吊销驾驶证的期限，则应从处罚裁决之日起计算。吊扣驾驶证处罚期满，交通事故处理未结案的，应当发还其驾驶证。

当事人若对公安交通管理部门的处罚不服，可在接到交通管理部门的处罚裁决书后15日内，向上一级公安机关申请复议；上一级公安机关在接到复议申请书后30日内，应当作出复议决定。当事人对复议决定不服的，可在接到复议决定书后15日内，向人民法院提起行政诉讼。

交通事故致身体受伤、残疾或死亡的，其民事诉讼的时效为1年。交通事故造成财产损失的，其民事诉讼时效为2年。既有人身伤害又有财产损失的，诉讼时效应分别计算。对于交通事故，如果涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，在实践中一般是从评残之日起计算一年内起诉。

人民法院审理交通事故案件一般分普通程序审理和简易程序审理，普通程序审理的案件，应当在立案之日起六个月内审结，简易程序审理案件，应当在立案之日起三个月内审结。一般的交通事故，法院均会适用简易程序审理，因此，法院处理交通事故一般会在立案之日起三个月内审结。

对判决上诉，审理期限为3个月，经院长批准可以延长三个月。

十四、申请强制执行的时间期限。

申请强制执行期限：为二年，从法律文书规定履行期限的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期限的最后一日起计算。

执行期限：诉讼执行按应在立案之日起6个月内执结。

更多。

事故索赔申请书范文

一是及时报案。

根据《保险法》第22条的规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”因此，出了交通事故除了向交管部门报案，慌乱中千万别忘记还要及时向保险公司报案。一方面让保险公司知道自己出事了，另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场，保险公司会教你如何向对方索要事故证明等，以免事后索赔时麻烦被动。

二是积极施救。

根据《保险法》第42条规定:“保险事故发生时，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”根据上述规定，投保人应努力减少事故造成的损失，放任、故意扩大保险事故的损失，经证实保险人不负赔偿责任。

三是主动协助。

根据《保险法》23条规定“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”所以，别以为向保险公司的人报了案就万事大吉，事儿有保险公司的人做着。而是要积极协助保险公司对车辆查勘、照相、定损。

四是心中有数。

根据《保险法》和最初的保险合同，结案前向交警了解事故中自己的责任大小、损失多少、伤者的赔偿费用等情况，再问保险公司哪些能赔、哪些不能赔，尽量减少损失。司机在找救援公司拖车、找修理厂修车时，关于价格要与保险公司及时沟通，以免对方开价与保险公司的赔偿相差太远；如果发现定损时没有发现的车辆损失，应及时通知保险公司，由保险公司进行二次查勘定损，这笔额外的损失就不用司机自己埋单了。因保险事故受损或造定修理项目、修理方式和费用。若客户自行修理，保险公司会重新核定甚至拒绝赔偿。

五是见好就收。

新手在索赔的过程中最大的误区表现为两个极端，一类是“大款”型。因怕麻烦，觉得向保险公司报案索赔耽误时间，所以就自己私了。结果双方发生争执再寻求保险公司的赔偿已经不可能了。另一类是“吝啬”型。刮蹭点油漆要赔，碰了个车灯要赔，结果是搞得自己麻烦不说，还有可能导致自己车辆的费率被调高。其实，小的车损司机自己承担，在保险公司的记录中你的出险率低，就会享受低费率的优惠。

事故索赔申请书范文

一、申请强制执行(__________)_____民初字第__________号民事判决书所确交的被申请人支付申请人_______________元。

二、费用由被申请人承担。

事实与理由：_________________。

__________年申请人起诉被申请人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________号判决书判决被申请人还款_______________元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

申请人：________________。

___________年_______月_____日。

事故索赔申请书范文

交通事故涉及到人身伤害的，诉讼时效是一年，一般自治疗终结之日起算。

交通事故如果不涉及人身伤害的，诉讼时效是两年。

2、起诉时注意申请才财产保全。

由于诉讼过程耗时较长，肇事方可能在诉讼过程中将肇事车辆转移过户，造成“无财产可供执行”的状况，受害者的权益难以保障，因此，在起诉的时候申请财产保全可以保证判决能够得到更好的执行。

3、申请先于执行。

交通事故造成人身损害，住院治疗期间的医疗费用可以在诉讼中申请先予执行。

4、选择管辖法院。

被告住所地和交通事故发生地的法院均有管辖权。而赔偿标准按照受诉法院所在地的标准赔偿，所以受害人应当向赔偿标准高的管辖法院起诉。

5、注意相关证据的保存。

证据是诉讼的关键。笔者建议，发生交通事故后，应尽快与律师取得联系，委托律师来代理索赔，可能你的索赔将会取得事半功倍的效果。

索赔申请书

致：xx矿业有限责任公司技改部。

xx中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的'人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

装栽机7x一小时200元x12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电。

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

xx中原建司十四项目部。

20xx.6.23。

索赔申请书

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的'房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局。

xx年xx月xx日。

索赔申请书

我叫，男，汉族，___年___月______日出生，家住___市___镇___村，身体残疾，在小的时候生了一场高烧不退所导致的小儿麻痹症，右半个身体不能自理，致使家庭导致困难，年收入还不能维持基本生活，又没有劳动能力或固定的生活来源，常常是吃了上顿没有下顿，生活特别艰苦。

幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，心里非常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，也只有党能救我于水火之中。于是，几经思考，特向党申请低保，以度过艰苦的时日。

我有理由相信伟大的`中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手。请求政府根据，《农村低保》给予我最低的生活保障。

此致

敬礼!

申请人：

______年______月______日

【延伸】

一、到户口所在地居委会提出书面申请并填写一式四份的特殊困难救济申请表加盖公章，并出具相关证明材料，（户口雹身份证、残疾证，检查原件留复印件一份）

三、材料齐全后交区残联，由区残联开会讨论审批。四类补助标准：重残每月200元，低保每月100元，半年审批一次；残疾大学生学费补助：大专每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；临时困难根据残疾人的实际困难给予补助（包括子女读书、住房困难、安装假肢、重病住院等无法支付费用）标准为1000--3000元，每年申请一次。

联规定每周三下午为办理残疾人证时间），区残联由街道办证材料日起计，五个工作日内办结。

没有专门的残疾人补助.如果是残疾人,一般可以领取的补助是最低生活保障金

最低生活保障金

申请办理城市居民最低生活保障金的人员，要以户为单位，持户口本、居民身份证和收入证明等，向户口所在地的居（村）委会提出书面申请。对于人户分离的申请人员，由申请人现居住地的居（村）委会协助做好调查取证工作，并将有关证明提供给申请人户口所在地的居（村）委会。申请低保家庭成员户口不在同一地区，要向其家庭主体户口所在地区居委会提出申请，其他不在此地的成员，应提供由其户口所在地的街道、乡镇出据的有关证明等。

如何申请最低生活保障金？

专家解答：按照国务院发布的《城市居民最低生活保障条例》，持有非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员人均收入低于当地城市居民最低生活保障标准的，均有权从当地人民政府获得基本生活物质帮助的权利。申请享受城市居民最低生活保障待遇，由户主向户籍所在地的街道办事处或者镇人民政府提出书面申请，并出具有关证明，填写《城市居民最低生活保障待遇审批表》，由城市居民所在地的街道办事处或镇人民政府初审，并将有关材料和初审意见报送县级人民政府民政部门审批。

下列三类人员可以申请城市居民最低生活保障金：

1、无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；

3、在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。

索赔申请书

年龄：__岁。

身份证号：

住址：某某某市某某某社区某组某某号。

电话：9被。

申请人：__公司事实与理由。

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

日期：20__年x月__日

索赔申请书

原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：

被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

__x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。

原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院。

具状人：

索赔申请书

年龄：xx岁。

身份证号：xxxxx。

住址：xxx市xxx社区x组xx号。

电话：xxxx。

申请人：xx公司事实与理由。

申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：

日期：

索赔申请书

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

此致

**年**月**日困。

索赔申请书

___保险公司：

我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。

此致

日期：20__年__月__日