医疗质量是医院管理的核心,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（5）定期向全院通报医疗质量情况和重大医疗问题的处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、药事管理委员会：

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。

（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻-醉-药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

4、病案管理委员会：

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。

（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。

5、输血管理委员会：

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。

（3）审核医院输血室的各项操作规程

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（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）对临床严重的输血反应进行调查处理

（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

6、质量督导科室职责：

（1）提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

（2）完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

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1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，抓好护士依法执业，规范执业行为。结合医院实际情况建立完善的护理管理组织体系，及时修订完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，并保证实施，完善相应的监督与协调机制。

２、组织护士认真学习与职业相关的法律、法规以及护理核心制度。规范护士执业行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。

3、加强对护理文书管理工作。根据河南省《医疗文书规范与管理》的要求，充分发挥各级护理质控组织的作用，不断补充完善护理记录标准，体现专科护理特点。护士多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷的发生。

4、充分发挥高年资护士作用。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以防范护理缺陷出现。

5、进一步完善重点环节应急管理制度。定期组织人员进行培训与演练，保证在岗的护理人员人人知晓。对“重点人员”和“重点环节”加强管理。根据具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。坚持护士长夜查房，落实弹性排班制度，加大中午班及夜班的.人力资源投入，保证护理工作质量与安全。

６、实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,建立护理缺陷分析讨论机制,尽力将缺陷消除在事前。

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核办法。

三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

医疗质量是医院管理的核心,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（5）定期向全院通报医疗质量情况和重大医疗问题的处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、药事管理委员会：

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。

（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻-醉-药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

4、病案管理委员会：

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。

（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。

5、输血管理委员会：

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。

（3）审核医院输血室的各项操作规程

2

（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）对临床严重的输血反应进行调查处理

（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

6、质量督导科室职责：

（1）提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

（2）完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

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