通知通常由上级、组织或机构发出，接收者必须按照要求做出相应的行动。在下面，我们为大家整理了一些通知的典型范例，希望能够对大家有所帮助。

事件调查报告

随着互联网对生活的渗透，其带来的便利与安全隐患如同双刃剑，在对生活带来了极大的便利的同时，网络诈骗、病毒木马等阴暗面也随之而来。网民们忧心于自己的个人财产安全、虚拟财产安全、网络安全、电脑安全、个人信息安全等。虽然担忧程度有所不同，但网络世界存在安全隐患，已是绝大多数网民根深蒂固的认知。资料显示20xx年的网络安全事件主要有以下几类：

一，20xx年1月21日，中国互联网出现大面积dns解析故障这一次事故影响到了国内绝大多数dns服务器，近三分之二的dns服务器瘫痪，时间持续数小时之久。

二，20xx年3月，敲诈者病毒兴起，pc端、手机端敲诈者病毒导致大量用户受害敲诈者病毒会加密硬盘、手机存储卡中的重要文件，在电脑上或手机上弹出勒索钱财的提示。一部分敲诈者变种加密的文件可以实现技术解密，另有部分只有病毒作者可以解开，不甘被勒索的网民将面临数据无法访问的结果。

3、20xx年4月，心脏出血漏洞等高危漏洞令全球用户受伤。

漏洞、synaptics触摸板驱动漏洞等重要漏洞被相继发现。攻击者利用漏洞可实现对目标计算机的完全控制，窃取机密信息。

4、20xx年5月，山寨网银及山寨微信大量窃取网银信息。

山寨网银和山寨微信客户端，伪装成正常网银客户端的图标、界面，在手机软件中内嵌钓鱼网站，欺骗网民提交银行卡（ka）号、身份证号、银行卡有效期等关键信息，同时，部分手机病毒可拦截用户短信，中毒用户将面临网银资金被盗的风险。

5、20xx年6月，央视报道“危险的wifi”

央视《消费主张》报道了人们日常使用的无线网络存在巨大的安全隐患。在节目中，央视和安全工程师在多个场景实际测验显示，火车站、咖啡馆等公共场所的一些免费wifi热点有可能就是钓鱼陷阱，而家里的路由器也可能被恶意攻击者轻松攻破。

事件调查的通知范文

2011年3月7日晚21：30分至22:00分之间，公司食堂发生一起员工聚众打架事件。经过多方面调查，现初步了解整件事件原委，事件调查如下：

参与部门：箱包厂、沙发二厂。

参与人员：

甲方：___,___,。

作证人：以上六人都在相互作证。

乙方：___。

作证人：___(女朋友)、___(员工)、___(员工)。

事件原委：

2011年3月7日晚21:30左右，箱包厂___、沙发厂___在超市相遇，因___无意间碰着___伤腿，也没有向___道歉，___当时讲了句你想干什么，___听后狠狠的回了一句：“你想干什么”?随后___就给了___一巴掌，之后两人就相互厮打起来。由于当时在超市，___感觉地方不够大，就跟___来到二楼食堂大厅继续厮打。后经过___、___、___三人拉开。___自己口述：“我根本打不过他，”___感觉自己吃亏了，就到寝室叫出自己箱包厂的同事___、___等人，与一楼食堂门口再次将___拦下，___见情况对自己不利，想要逃脱，但并没有逃掉，在生活区操场被拦下。___为___抱不平，问了一句：是谁先动的手，___没有回答，___就给了他一巴掌。___没有还手，___一伙又给了___两拳。肚子被踹了一脚，手机也在厮打中被___一伙人损坏。由于当时处于下班时期，___同厂部分员工看见后，都到现场劝解，对方才住手。临走时，___对___一伙人讲：“好，今晚我先对不起你的。你们六个给我等着!”，之后就被女朋友拉走，然后就散了。

3月8日___因在厂内被打，纠集社会上两名所谓的姐夫和朋友，到公司要求见___，并伺机报复，被我保安队员拦在门外，并在我的劝解下，___一伙人才散去。

3月9日和10日在对双方调查询问过程中，___一伙6人有意隐瞒围殴___的事实，有串供嫌疑，直到其后调查中发现这一事实。___因7日受伤，9日请病假在外看病，不能工作，今日头部还在疼痛，手机也未维修。

以上就是事件的了解的基本情况，除箱包厂六人相互作证外，其余证人的证词均已得到证实。

处理结果：

建议：

1.箱包厂、沙发二厂就此事件对其当事人做出工作鉴定;。

2.按照公司《员工手册》规定，对聚众斗殴造成一定影响的，给予当事双方开除处理。鉴于沙发二厂员工___在此事件中受伤，建议留厂查看，视情酌定;箱包厂六人有串供嫌疑，蓄意栽赃他人，根据箱包厂工作鉴定，做出辞工处理。

3.通报全公司，以此为鉴，如有再犯，无薪开除。

二__年三月十日。

事件调查报告

事件单位：热点生产中心电气装置。

2#炉2#磨跳停事件20xx年10月26日。

一、事件发生单位概况。

1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。

二、事件发生的时间。

20xx年10月26日。

三、事件的类别和级别。

四、事件发生的经过。

20xx年10月26日上午12时左右，电气二次班长接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长安排员工作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长又接到热电中心通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长安排员工、二人进行该项工作，而自己则协同员工在工作负责人忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。

五、事件应急救援情况。

快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。

六、事件造成的人员伤亡。

无

七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。

无

八、事件发生的原因。

直接原因：

检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。

间接原因：

1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。

2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。

3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。

4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。

九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。

十、事件防范和整改措施。

1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，

严格遵守“两票三制”进行工作。

2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。

3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。

4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。

事件调查报告

20xx年12月6日12:30左右，一三班男生张骞和张奎呆在216宿舍，因张骞脚踏在了张奎床沿上，不小心踩在了张奎的被子上，张骞制止说不要踏了，张骞说踏了咋?张奎说是不是想打架?张骞说，那就来呀!说罢，张奎就跑了出去，张骞以为张奎出去叫人，于是，像疯了一样，把同宿舍的几名同学赶下床，抽出床下钢棍，同宿舍的薛坤、王淼、贾委凡、邢豆豆四名同学怎么也劝不住，拦不住。后来，张奎来到216宿舍门口，张骞就把张奎拉进宿舍，先下手为强，用钢棍在其身上和头上打了几下，张奎倒在地上，随后又站起，只见头部血流不止，后被几名同学抬下楼去。

经查，二人打架的根本原因是由以前的过节所致。有一回，张骞买了根甘蔗，嫌土大，就在厕所水房处冲洗了一下。当回到宿舍时，张奎就说：“张骞，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”张骞气不过，于是，两人就对骂起来。那时，张奎就把私藏在床下的钢管拿出来，不容分辩，先在张骞头上敲打了一下，由于用力过猛，以至于钢管都被敲弯了。张骞也在张奎头上还击了几拳，二人便罢手。随后，二人便经常因琐事发生冲突，但只动口不动手。

据反映：张奎经常欺负同宿舍的同学。常常因小事出言不逊，几乎和216宿舍的每个同学都发生过矛盾，216宿舍的每个同学都被其骂过，以至于几乎没人和他说话往来。以前张奎就在床边藏有一个钢管，也是从床上卸下来的，还说：“你谁再碰我的钢管，你给我看着!”一天晚上，赵高磊在床上睡着，张奎洗完脚回来，湿手捏了一下正躺在床上的赵高磊，赵高磊骂了他一句。张奎说有种下床来说，赵高磊下床之后，张奎就先动手，为此，两人就互打在一起。随后，张奎把赵高磊放倒，用脚踩在赵高磊的脸上，占了上风。赵高磊起来后不服气，就又反扑还击。张奎气不过，就把藏在床上被窝里的一根钢管拿出来，赵高磊看见，害怕了，就说我不跟你说了。张奎却不依不饶，仍用钢管在赵高磊背部、腿部打了好几下，见赵高磊不还手，就罢手了。还有一次，张奎和王淼在晚上发生冲突，张奎就拿皮带在王淼身上抽了几下，王淼没有吱声和反抗，就又不了了之了。

20xx年12月6日。

事件调查报告

xx年4月8日0点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。

截止4月8日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。

4月9日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。9日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。

4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。

目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。

（一）直接原因：

经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。

（二）间接原因：

风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。

（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。

（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。

（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。

责任部门：胜境风电场。

责任人：吴强。

完成时限：xx年5月3日。

（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。

责任部门：胜境风电场。

责任人：吴强。

完成时限：xx年8月3日。

事件调查报告

20xx年4月1日下午2:00-----3:40八年级八班学生王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、孙恒、王虎子等人利用课间休息时，无事生非，纠集本班学生十多人无故殴打八年级六班学生李程，致使李程多处皮外伤、流鼻血。对此事件，学校极为重视，立即成立由政教处和两个班级班主任组成调查组，对事件进行缜密调查，现就有关情况汇报如下：

一、事件原因及经过：

4月1日下午，八年级八班学生王虎子到八年级六班把李程叫到八班教室，让寇伟和刘长安分别和李程“单练”。然后八班王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、孙恒、王虎子、田盼、王津、闫凯悦等人对李程进行群殴。其中王向南用脚踢打李程，致使其鼻孔出血，杨喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇伟、刘长安、余绍林等用拳头在其脸头等处殴打，孙恒、王虎子、田盼、王津、闫凯悦等用脚踹。在学生中造成极坏影响。以上学生对自己所犯错误供认不讳，有案可稽。个人都有书面材料佐证。事件的来龙去脉已基本搞清。

二、事件性质：

此事件是一起群起学生斗殴事件。在此事件中王向南、杨喆虎、寇伟、刘长安、余绍林、王虎子等人负有直接的责任，孙恒、田盼、王津、闫凯悦等起哄参与也有一定责任，李程虽然是受害者，但窜班、不及时汇报老师也有一定责任。

特此报告政教处20xx.4.7。

事件调查报告

事件单位：热点生产中心电气装置。

2#炉2#磨跳停事件20__年10月26日。

一、事件发生单位概况。

1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。

二、事件发生的时间。

20__年10月26日。

三、事件的类别和级别。

四、事件发生的经过。

20__年10月26日上午12时左右，电气二次班长___接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长___安排员工___作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长___又接到热电中心__的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长___安排员工___、__二人进行该项工作，而自己则协同员工___在工作负责人___忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。___在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。

五、事件应急救援情况。

快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。

六、事件造成的人员伤亡。

无

七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。

无

八、事件发生的原因。

直接原因：

检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。

间接原因：

1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。

2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。

3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。

4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。

九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。

十、事件防范和整改措施。

1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，

严格遵守“两票三制”进行工作。

2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。

3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。

4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。

十二、附件(包括：现场照片、录相、现场勘验记录，现场示意图、工艺流程图、设备图，技术鉴定结论、化验分析结果、询问笔录、会议记录、旁证材料，伤亡人员诊断证明或死亡证明、身份证复印件，事件结案申请、事件结案批复，其它事件材料)。

事件调查报告

这份在马航mh370客机失事一周年之际发表的声明重申，事故调查的唯一目的是为了避免将来类似事故再次发生，而不是为了分摊过失或责任。

根据国际民航组织有关航空器事故调查的相关规定，马来西亚作为航空器注册国应负责对mh370客机失事事件的调查。为此，马来西亚交通部组织成立了一个由相关国家和国际航空事故调查组织的专家和代表参加的19人独立调查团。

根据规定，调查团如果在12个月内不能公布最终的调查报告，那么就要在事件发生的每周年的日子发表一份“中期声明”，说明调查所取得的进展。

调查团在这份中期声明提供了一些调查进展的事实信息：对相关的无线电通讯记录和雷达记录做了文字记录；监管并审核航空器的维修记录；通过模拟器重构航空器的飞行轨迹和系统运行；造访了泰国、新加坡、越南、印度尼西亚等国的相关航空机构等。

声明表示，调查团正在对上述几方面获得的信息进行分析，并对航空器的维修、事发时的交通管制操作、托运的货物、机组人员情况、航线的转向等方面情况进行研究。

同一天，马来西亚总理纳吉布发表声明，承诺将继续搜寻370航班客机，对事件继续追踪调查，并希望最终能找到客机。

客机搜寻工作仍在按照既定安排进行。此前，马来西亚交通部长廖中莱7日告诉外国媒体记者，总面积6万平方公里的优先搜寻区域已经扫描超过40%。他承诺，在南印度洋海底的大面积搜寻仍将继续，如果今年5月底即搜寻工作结束时一无所获，马来西亚、中国和澳大利亚将“重新开始”。

去年3月8日，从马来西亚首都吉隆坡飞往北京的马航mh370航班客机在马来西亚与越南空域交界处与空中交通管制中心失去联系。这架客机载有227名乘客和12名机组人员，其中包括154名中国乘客。今年1月29日，马来西亚民航局宣布，马航mh370航班客机失事，并推定机上所有人员遇难。

3月7日，在印度普里海滩，印度沙雕艺术家苏达尔桑制作关于马航mh370航班的沙雕。

事件调查报告

楼下阿姨的自行车丢了，她十分生气说：“我都丢三辆自行车了，这车买了没半个月又丢了。这小偷真可恶。”

中午吃饭时，我随意地问姥姥：“姥姥，你丢过自行车吗？”“丢过呀。”“是嘛，原来你也丢过车呀。”我漫不经心地又问：“咋丢的，没锁吧。”姥姥放下碗，一本正经地说：“何止我丢过，咱家除了你和你妹妹（小姨的女儿），其余的个个丢过自行车。”“不会吧。”我得声音提高了八度，吃惊地嘴都合不拢了，姥爷在旁纠正：“不对，不对，我就没丢过车。”姥姥连忙点头称是：“对，你姥爷还真没丢过车呢。”我一听来劲了，好奇地问：“难道姥爷有法宝？”

接下来是我的采访记录哦，原来四十多年前，姥爷买了全家唯一的一辆自行车，那可是家里的宝贝，住在平房时，姥爷把车每天给推屋里放着，后来住了楼房姥爷愣是每天把自行车楼上楼下的抗来抗去的。又过了一年，姥姥也买车了，她总是把车放在楼下，好日子可没几个月，姥姥的新车就不幸地在某天的清晨再也找不到了。

从姥姥、爸爸妈妈丢车的经历，我发现有几点很重要：

1、车大部分是新车，新车更吸引小偷的眼球，而且多数是名牌车，贵重的好车。

2、车子多数是放在无人看管的区域丢的，无人看管小偷更有可乘之机。

3、多数车是夜晚丢的，晚上夜深人静，是小偷作案的最佳时机。

4、有时，由于粗心，他们会忘记锁车，这也是丢车的另外一个重要因素。

姥爷的车自始至终没丢过，主要是姥爷心细，他从买车，一直都把车放在家里，每天楼上楼下的抗来抗去的，直至现在他的车已经很破旧了，他才开始不再往楼上搬了，还有一点，姥爷的车买的年代久了，车子是最老式的28车，样式老气，车子笨重，你别说能骑姥爷的大破车的人还真不多呢。（我姥爷可长得人高马大的哦）。

从姥姥和家人的采访中，我得出结论：新车、好车容易丢；晚上容易丢车；放在楼下容易丢车；社区治安不好，也容易丢车。

我建议：社区应该配备保安和夜晚巡逻人员，增强社区的保安工作，这样小偷就没有可乘之机，社区内的各个路口和各楼头应安装摄像头，夜晚社区内的照明设施应齐全，社区居民应该把车子放入有人看管的车棚内，轻便的自行车可以带回家中。绝对做到车子要落锁。这样我们的车子才能安全，丢车事件才能有效杜绝。

事件调查报告范文

本文目录。

xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。

事件发生后，、总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。

市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。

联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。

经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。

(一)外滩风景区。

外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。

(二)陈毅广场。

陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。

(三)拥挤踩踏事发现场。

事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。

(四)外滩风景区周边情况。

外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。

外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。

(一)新年倒计时活动变更的有关情况。

xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。

xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。

(二)黄浦区有关准备情况。

1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称‘黄浦区市政委’)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。

2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫。

工作方案。

主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名阶梯处7名)其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。

3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。

4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时。

活动方案。

12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。

(三)上海市公安局有关工作情况。

xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。

(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况。

事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。

(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况。

20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。

20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。

(三)黄浦公安分局警力调配情况。

20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。

21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。

21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。

20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。

此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。

经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情况。

20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。

22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。

22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。

23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。

(一)事件发生经过。

22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。

(二)现场救援情况。

23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。

23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。

(三)事发后应急处置与善后情况。

事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。

调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。

1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。

对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。

(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估。

大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。

(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位。

新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。

(三)预防准备严重缺失。

黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。

(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息。

12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。

(五)应对处置不当。

针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。

这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。

按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：

(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任。

黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。

(二)黄浦公安分局对事件负有直接管理责任。

黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫。

应急预案。

的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。

(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任。

黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。

(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任。

黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。

(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任。

黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。

(六)上海市公安局对事件负有指导监督管理责任。

上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。

周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。

彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。

陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。

这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：

(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。

要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。

(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。

这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。

(三)切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。

这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。

(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。

这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。

(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。

加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。

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xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。

事件发生后，、总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。

市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施中华人民共和国突发事件应对法办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。

联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。

经调查，联合调查组还原了事件全过程,查明了有关应对情况,分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。

外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。

陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。

事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。

外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。

外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。

xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。

xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。

1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称黄浦区市政委)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。

2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名，阶梯处7名)，其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。

3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。

4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。

xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。

事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。

20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。

20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。

20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。

21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。

21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。

20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。

此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。

经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。

20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。

22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。

22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。

23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。

22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。

23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。

23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。

事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。

调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。

1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。

对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。

大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。

新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。

黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。

12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。

针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。

这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。

按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：

黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。

黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。

黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。

黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。

黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。

上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“一点一方案，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。

周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。

彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。

陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。

这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：

要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。

这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。

事件调查报告

设备一类障碍。

xx年4月8日0点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。

截止4月8日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。

4月9日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。9日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。

4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。

目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。

（一）直接原因：

经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。

（二）间接原因：

风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。

（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。

（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。

（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。

责任部门：胜境风电场。

责任人：吴强。

完成时限：xx年5月3日。

（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。

事件调查报告

经查，二人打架的根本原因是由以前的过节所致。有一回，xx买了根甘蔗，嫌土大，就在厕所水房处冲洗了一下。当回到宿舍时，xx就说：“xx，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”xx气不过，于是，两人就对骂起来。那时，xx就把私藏在床下的钢管拿出来，不容分辩，先在xx头上敲打了一下，由于用力过猛，以至于钢管都被敲弯了。xx也在xx头上还击了几拳，二人便罢手。随后，二人便经常因琐事发生冲突，但只动口不动手。

据反映：xx经常欺负同宿舍的同学。常常因小事出言不逊，几乎和216宿舍的每个同学都发生过矛盾，216宿舍的每个同学都被其骂过，以至于几乎没人和他说话往来。以前xx就在床边藏有一个钢管，也是从床上卸下来的，还说：“你谁再碰我的钢管，你给我看着!”一天晚上，赵高磊在床上睡着，xx洗完脚回来，湿手捏了一下正躺在床上的xx，xx骂了他一句。xx说有种下床来说，赵高磊下床之后，xx就先动手，为此，两人就互打在一起。随后，xx把赵高磊放倒，用脚踩在赵高磊的脸上，占了上风。赵高磊起来后不服气，就又反扑还击。xx气不过，就把藏在床上被窝里的一根钢管拿出来，赵高磊看见，害怕了，就说我不跟你说了。xx却不依不饶，仍用钢管在xxx背部、腿部打了好几下，见xxx不还手，就罢手了。还有一次，xx和xx在晚上发生冲突，xx就拿皮带在王淼身上抽了几下，xx没有吱声和反抗，就又不了了之了。

20xx年12月6日。

培训需求调查通知

公司所属各单位：

根据油田人力资源处和公司领导的安排，为进一步做好20xx年培训计划编制工作，决定组织开展20xx年员工培训需求调查。现将有关事宜通知如下：

根据iso10015培训质量管理标准要求，各单位以基层队（班组、科室）为基本单元，自下而上，分岗位调查，分类汇总，逐级上报。具体操作程序如下：

（一）开展需求调查。各部室、直属单位、钻井队组建由单位负责人牵头的需求调查工作小组，各单位依据个人岗位说明书（岗位规范）和人员队伍现状，通过调查问卷、召开座谈会、个别访谈、专项调查、能力测评等方式开展培训需求调查，准确了解掌握员工工作能力、技能水平等情况，填写《岗位员工培训需求分析个人能力测评表》（见附件1）。

（二）进行需求分析。以单位为单元开展培训需求分析。在上述调查的基础上，对员工能力逐项分析评估，确定个人和单位现有能力水平，找出本人及单位现有能力与岗位要求能力的差距。编制《岗位员工个人能力差距现状统计表》（见附件2）。

（三）确定培训需求。通过对比分析，找出大多数人需要通过培训解决的能力项，确定本单位的培训需求，填写《———单位培训需求申报表》（表格格式参照附件3），报人力资源部。各部室除要提出本单位人员培训需求外，还得提出业务归口人员的培训需求。对于其它个性化培训需求，可通过业余自学、师带徒、岗位练兵等方式解决。

（四）上报培训需求。人力资源部对各单位上报的培训需求进行汇总分析，在此基础上，制定本单位年度培训计划，并组织实施；对于本单位无力解决的培训需求，以及按照职责分工需公司或公司外负责的培训项目，由人力资源部汇总后，填入《公司内部培训需求申报表》（见附件3）和《公司外部培训需求申报表》（见附件4），报送人力资源处。

（五）制定年度计划。人力资源部根据各单位上报培训需求进行汇总，征求各业务部室意见，报公司领导同意后，制定年度培训计划。

20xx年培训需求调查共分三个阶段进行：

（一）调查分析阶段（发通知之日起—10月30日）。各单位按照通知要求做好动员，安排布置工作，做好培训需求调查，准确进行能力分析，认真填报员工个人和本单位的培训需求。各部室除要提出本单位人员培训需求外，还得提出业务归口人员的培训需求。

（二）培训需求报送阶段（11月1日—11月5日）。在分析汇总基层需求、充分征求各业务科室等意见的基础上，确定本单位培训项目，编制年度培训计划，并将需油田组织的内外部培训项目按要求报人力资源部。

（三）上报、编制计划阶段（11月6日—11月12日）。人力资源部对各单位报送的培训需求进行综合汇总，与有关业务部室充分结合意见后，报公司领导同意后报油田人力资源处，并制定公司20xx年员工培训计划。

（一）高度重视。培训需求调查是搞好员工培训的基础和前提，是增强培训针对性和实效性的重要保证。各单位要高度重视，选派责任心和业务能力强的专人负责此项工作，分解落实责任，确保工作的顺利进行。

（二）认真开展培训需求调查。开展培训需求调查，应深入基层，紧密结合员工个人和单位实际，着眼于单位人才队伍建设规划和长远发展，精心组织，认真分析能力差距，尽可能将员工个人培训需求和组织需求相统一，把真正的培训需求找出来，为年度培训计划的制定提供科学依据。

（三）各单位对于已列入个性化解决措施的培训需求，应与员工充分结合意见后制定出切实可行的个性化培训计划，主要通过岗位练兵、业余自学、师带徒、基本功训练等方式解决，并作为本单位年度培训工作计划的重要组成部分，分层分级开展培训，组织指导学习，督促抓好落实。

（四）认真填写。各单位上报培训需求要准确，表格内有关信息必须符合客观实际，能体现本单位真正的培训需求。并统一采用书面与电子文档相结合的方式上报，在上报油田的培训需求有关表格中，在“申报单位”一栏中统一填写三级单位名称。

（五）及时上报。在11月10日前将有关表格用a4纸打印，连同excel电子文档一并报人力资源部。

联系人：唐xx

培训需求调查通知

集团各部门、各单位：

为了做好20xx年培训工作的安排，以保证各项培训任务能够围绕集团发展战略来进行，现请各部门、各单位结合自身发展规划以及岗位能力提升、员工职业发展等方面的要求，在充分分析本部门、本单位培训需求的基础上，认真填报《20xx年度培训计划申报表》。现就计划申报相关要求通知如下：

由各部门、各单位组织内部培训调研，将讨论汇总后的培训需求计划上报至集团人力资源部，人力资源部结合20xx年度集团发展规划需求和各部门、各单位上报的培训需求，统筹确定集团20xx年度培训计划。

1、遵循有关法律、法规、政策规定的相关岗位人员的`资质取证类培训，例如特殊工种专业培训等；遵循法律法规或上级单位要求的安全类培训等。

2、遵循各部门、各单位业务工作需要，为有效完成年度工作目标而组织的各类培训。

3、遵循各岗位胜任能力的要求，按照岗位职责和工作任务的需求，对照胜任标准，确定岗位操作技能、专业管理技能等培训需求。

4、遵循员工个人职业发展需求，进行员工个性化需求调研，确定培训需求计划。

1、各部门、各单位的培训需求计划要集体研究讨论制定，并在一定范围内征求员工意见，切忌凭主观感觉、凭经验盲目确定培训项目。

2、培训需求计划要明确、具体。每个培训项目都要确定好培训对象、培训内容、培训时间、培训人数、培训天数、培训方式、预计费用等，每个培训项目要清晰描述通过培训要解决的问题以及所能达到的目的和效果。

3、培训需求计划要注重实效，要具有前瞻性。针对培训所要解决的问题，从重要程度和紧迫性两个角度来进行分析，从提高本公司业务管理水平，以及为集团未来发展，培养创新型技术人才和管理人才出发，制订切实有效的培训需求计划，以提高培训效果的认同度，提高培训的影响力，杜绝形式培训和完成任务式的培训。

4、各部门、各单位须上报全部的培训需求计划，包括自行组织的培训，以便集团人力资源部进行全集团范围的统筹安排或提供必要的支持、进行培训结果跟踪、保存培训记录等。若因特殊情况需要组织需求计划以外的培训，须另行提出培训需求申请，并到集团人力资源部备案。

5、各部门、各单位在20xx年3月15日前将本单位的培训需求计划以电子版形式报集团人力资源部。

xxx。

20xx年x月x日。

调查事件心得体会

调查事件是在学术、商业和政治等领域中经常开展的重要活动。进行有效的调查事件需要相关学科的知识和方法，以及在现场采集数据和分析数据的能力。正如所常说，“数据决定一切”，精细的数据分析将决定你能否获得客观和准确的结论。在我的职业生涯中，我经常参与各种形式的调查事件，并在实践经验中获得了很多心得体会。这篇文章将分享我在这方面的经验和想法。

二、认真分析事件。

一致性和可靠性是有效调查事件的关键。在实际调查中，我们必须注意细节，并确保我们在分析结果时使用的数据和方法是多次检查和验证过的。有时，可能需要查阅多个数据源以获取更全面和准确的信息，以便减少因重复数据而导致的错误判断。总之，在调查事件中，认真分析每一个存在的细节是非常重要的。

三、尽可能的确保收集到的数据是准确的。

由于数据的正确性和完整性直接影响结论的准确性，因此在调查事件中，要尽可能确保收集到的数据是准确的。我们需要保持谨慎和透明度，确保数据来源和收集方式的真正意图。我们可以通过多种方式测试数据，例如在另一个时间点对相同的数据进行采集，或者通过数据模型对采集的数据进行比较，以确保数据不受数据质量的影响。因此，确保数据的准确性是有效调查事件的重要环节。

四、注重沟通和协调。

有效的调查事件需要准确性和完整性，而这些都与沟通和协调能力有着密切关系。我们需要始终保持沟通渠道的畅通，确保关键信息能够及时传达到各个相关方。在涉及多个机构、部门或人员的事件中，这一点尤为重要。因此，我们需要协调不同的利益方，了解各个利益方之间的关系，并有充分的沟通和协调。

五、持续学习和改进。

调查事件是一个复杂的过程，需要我们不断学习和探索。实践中，我们往往会发现自己的限制之处，并从中汲取经验和教训。我们应该总结经验，不断改进自己的数据分析和沟通能力，并探索新的方法和技术，以提高我们的调查事件能力。我们还应该持续关注相关的新闻和事件，了解最新的发展和趋势，并在自己的专业领域内保持更新。

六、总结。

调查事件需要我们保持高度谨慎和透明度，确保数据的准确性和完整性，并具备一定的沟通和协调能力。这是一个持续学习和改进的过程，我们需要始终保持敏锐，不断探索新的方法和技术，以更好地发挥我们的能力。通过这一系列的实践和总结，我更清楚地认识到了调查事件的重要性，也更理解我在其中的角色和使命。