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违约赔偿协议书

甲方：

乙方：

根据甲乙双方于年月日签订的《购销合同》约定，乙方未经甲方同意，不得将《购销合同》项下产品销售给第三方。鉴于乙方违反了《购销合同》约定，将前述产品销售给第三方（有限公司），经友好协商，达成如下处理意见。

1、乙方同意自本协议书签订之日起日内将甲方已支付的`用于生产《购销合同》项下产品的模具费人民币元支付给甲方，作为违约金。模具仍归甲方所有。

2、乙方同意向甲方赠送《购销合同》项下产品作为补偿。具体交货时间、交货地点等由甲方指定。

3、乙方保证，不将《购销合同》项下产品销售给任何第三方（包括有限公司），如有违反，乙方同意按照其向第三方销售该产品的'总金额的倍向甲方支付违约金。

4、如双方发生争议，提交甲方所在地法院诉讼解决。

5、本协议书与《购销合同》不一致的地方，以本协议书为准。

6、本协议书自年月日签订，并自该日起生效。

甲方（盖章）。

乙方（盖章）。

日期：

赔偿申请书

请求事项：

1、解除双方的劳动关系；

2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计____元（详见赔偿清单）。

事实与理由：

____年____月____日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事____工作，月工资为____元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。

____年____月____日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到____人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。

经过____天治疗后，申请人出院，______人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。____年____月____日，____市劳动和社会保障局作出______号《工伤认定决定书》。后经____市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。

在此期间，被申请人除了支付申请人______元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计____元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、______号《工伤认定决定书》、______号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼！

____市人民法院

具状人：______

____年____月____日

违约赔偿协议书

乙方：_________________。

__________年__________月__________日，甲乙双方订立一份《合作协议书》，就船用配电箱等项目的开发生产销售进行合作，合作期限至__________年__________月__________日止，现甲乙双方因故终止该《合作协议书》，经双方初步账目结算后充分协商一致，自愿订立如下协议：

一、甲乙双方自愿解除上述的《合作协议书》；

二、截至本协议书订立之日止，甲乙双方确认账目如下、由甲方支付给乙方合作经营期间的收益，计人民币__________万元整，工资款等相关帐目均已结清。款项支付办法、__________年__________月_________日前，甲方付给乙方__________万元整；______年_____月_____日前，甲方付给乙方__________万元整；_________年__________月__________日前，甲方付给乙方__________万元整。如甲方逾期付款，按未付款项的日万分之五计付违约金。

三、自本协议书订立之日起，甲方和乙方的业务互不受对方的干涉，双方的'应收款和应付款等原来合作经营期间的所有事务，概由甲方负责料理，应收款归甲方所有，应付款由甲方负担。

四、自本协议书订立之日起，乙方应把原来合作经营期间的.相关技术资料和合同文本等交还给甲方，乙方应遵守诚实信用原则，保守合作经营期间的商业秘密，不得有损于对方之行为。否则，应承担违约责任。

五、甲乙双方承诺：_________________凡涉及到原《合作协议书》的所有事务以此为断，甲乙双方均不得再以任何理由挑起事端，如任一方挑起事端，由挑起事端方承担全部则任。

本协议书一式三份，经各方签字或捺指印后生效。

乙方：_________________。

见证方：_________________。

__________年__________月__________日。

违约赔偿协议书

甲方：

乙方：

甲、乙双方经友好协商，乙方自愿自行修理因甲方施工损坏之房屋。为明确双方权利和义务特定签订立本协议书。

一、乙方房屋坐落在，建筑面积平方米。

二、受损房屋处置原则：一是乙方自修原则；二是双方约定赔偿原则。甲方对此无异议。

三、在房屋修理期间，乙方自行解决因自修房屋给日常生活带来各种困难。

四、甲方应尽义务：

（1）因乙方自修房屋，考虑到甲方施工和房屋修复造成乙方房屋结构以及装璜损坏，并因此给乙方租户生活带来的各种不便，由甲方一次性付给乙方房屋赔偿费人民币元（大写），由乙方自行修理房屋和恢复室内装潢。

（2）根据本承诺书第四条：甲方给予乙方各项费用合计人民币元，上述费用由甲方自本协议书签订之日起15日内一次性付给乙方。

（3）如果房屋以后发生质量问题，并经检测确认确实由于甲方此次施工导致的，甲方仍然需要支付修复乙方修复房屋所需费用。

五、本承诺书经双方签字盖章后即生效，任何方不得以任何理由无故变更和解除，否则应承担责任。

六、本承诺书一式贰份，甲方执壹份，乙方执壹份。

甲方：

乙方：

日期：

赔偿申请书

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元

事实和理由：

_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。

此致

__________人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

赔偿申请书

申请劳动行政部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是__________单位职工，于_____________年_____月_____日被招入该单位，担任__________工作，在_____________年_____月_____日上班时间，因为__________发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费_____________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等证明材料共_____份__________页

违约赔偿协议书

甲方(出卖人)：

乙方(买受人)：

鉴于：

1、年月日，甲、乙双方共同签订了《北京市商品房预售合同》(合同编号：)，乙方购买xxx劲松路甲1号松华园小区住宅楼(都城心屿)，乙方已向甲方支付购房款人民币元。

2、甲方应于20xx年10月31日前向乙方交付商品房。

3、松华园小区住宅楼工程逾期竣工，甲方未能按合同约定期限向乙方交付商品房。

4、乙方已收到甲方的'《入住通知书》，甲方自20xx年5月20日起办理入住手续，乙方同意甲方的逾期交房违约金截止至20xx年5月19日。

5、乙方已于20xx年5月30日办理了入住手续，接收了商品房。

6、自20xx年11月1日起至20xx年5月19日止，甲方逾期交房x日，对照《北京市商品房预售合同》第十三条之约定，甲方按日计算向乙方支付全部已付款万分之四的违约金，甲方应向乙方支付逾期违约金人民币元。

甲乙双方经协商，达成以下协议共同执行。

一、甲方向乙方支付逾期交房违约金人民币元，于年月日前以现金方式一次付清。

二、乙方收到甲方支付的违约金给甲方开具收据。

三、乙方收到甲方支付违约金，视同甲方已履行违约赔偿责任，乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或要求。

四、本协议自双方签字盖章之日起生效。

五、本协议一式三份，甲方持两份，乙方持一份，具有同等法律效力。

甲方：________乙方：________。

________年________月________日。

违约赔偿协议书

乙方（承租方）：___________。

甲乙双方原于年月日签订的'房屋租赁合同，租赁房屋位于_____________第二层，总面积约为________平方米。现因乙方长期拖欠甲方房租无法继续履行合同。

一、现甲方要求乙方应于日内，将房屋移交给甲方。移交前，乙方会同甲方验收房屋设施、设备及物品，验收合格后，乙方从承租的房屋内搬走。

二、本协议生效后乙方于年月日前将房屋退还给甲方。如乙方不按时搬走，每逾期一日，需向甲方支付《租赁合同》约定月租金的5%作为违约金。若逾期退还超过5日，甲方有权强行收回房屋并进行清理，由此造成的损失由乙方承担。

三、乙方承担房屋实际退还之日前的所有费用，包括租金、水电费等一切费用。

四、乙方退还房子时应保证房内水、电等设施正常使用，且不得损坏房屋内原有设施和非乙方装修部分，若有损坏，乙方需照价赔偿。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日。

违约赔偿协议书

甲方：

乙方：

乙方被拆房屋座落于，面积为平方米，东至，西至，南至，北至。

被拆房屋及该宗土地上的所有附属物甲方支付乙方拆迁补偿资金元（大写：万仟佰拾元角分）。

自本协议签字生效后甲方预先支付乙方拆迁补偿金10万元（壹拾万元整）20xx年4月10日前乙方将房屋拆除，并将建筑垃圾清理干净，经甲方验收合格后，支付给乙方剩余的拆迁补偿金。

1、甲方未能在约定的时间内支付拆迁补偿资金的`，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日千分之一的标准向乙方支付违约金；乙方未能在约定的时间内将房屋及其附属物清理干净，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日千分之一的标准向甲方支付违约金。

2、乙方承诺本协议项下的地块的`使用权属于乙方，并在房屋拆除、建筑垃圾清理期间的一切事宜由乙方负责。

3、乙方只能将该宗土地上的建筑物及附属物进行清理，不得在该块土地上挖坑取土。

4、乙方必须在4月10日前将该块土地上的建筑物及附属物清理干净，否则甲方有权申请法院无偿强制执行。

本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议。

本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，由双方签字盖章后生效。

甲方：

乙方：

日期：

赔偿申请书

尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）。

赔偿申请书

申请人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，__________文化，身份证号：__________________，住_____________。

法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，农民，住址同上。

法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，住址同上。

被执行人：__________________，性别：______，_________________，身份证号码：________________，现羁押________________守所。

请求事项：

1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元；

2、被执行人承担本案的`执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出（________）_______________刑初字第147号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。

此致

________________法院。

申请人：_________________。

__________年__________月__________日。

赔偿申请书

_______：

________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。

案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。

因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的'刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的机会，免于追究________的刑事责任。

此致

________________。

受害人：________________。

________年________月________日。

赔偿申请书

xx物业管理公司:。

您好！

我是xx的业主，今年xx新购买的房子，经过一个夏天和秋天的东奔西跑，装修设计、定制家具、地砖、地板、卫浴、木门、壁纸、灯具以及基础装修施工安装等等，每个环节都倾注了全家人的大量心血，终于装修完毕，大部分家具已经入户，准备一个月以后入住，本以为居住环境会改善一下，然而令人伤心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10发现房子被水泡了，现在木地板全部拆除、能移动的家具全部移到阳台上或者垫起来，家中凌乱不堪，一家人的生活被打乱了，对我造成了极大的经济损失，对我家的生活乃至我的工作造成了很大的负面影响。现将情况说明如下，并提出索赔申请。

xx年xx月xx日物业对xx号楼进行供热管道冷调，因为物业公司没有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才酿成了我家的供热管道泄水阀泄水并导致全屋各个房间进水：

的时间为9:00左右；

（4）物业公司提到是某些客观原因导致贵公司员工开错了走廊里面的入户水闸，但是物业人员未在第一时间通知我家来开门看是否漏水了、有多严重，而是忽略了这一工作失误，任由事件恶化，我家是因为其他事情来房子才发现全房子都是水了，万幸没有造成更大的损失。

因而酿成此时事件的责任在于物业公司，现说明我家的装修情况如下。

我家房子销售面积为xx平米xx室xx厅一厨两卫。

定制家具：一部分定制家具来自全国连锁的大品牌xxxx（书房。

实木家具；全实木家具一套（四把椅子和一个茶桌）；

床垫：放在主卧的床一套；

木门和门套：实木木门以及门套，实木烤漆木门；

灯具：灯具到货，已经安装了客厅的水晶灯，其他灯具在地上，纸箱被泡。

本计划下个周末进餐桌、电视柜和其他两张床，安装其他灯具，进而完成全部装修，随时可以入住了，预计一个月以后搬过来住。

现将此次泄水事件影响到的室内财产说明如下。

3.1我家的情况。

[1]厨房：泄水的源头，整个橱柜地柜被水冲、被泡；厨房的实木门套底部受潮严重；

[9]多处壁纸被不同程度的溅水、弄脏、甚至有破损；

[10]厨房的房门和门套、北阳台的门套、书房门套和房门、主卧的房门和门套、儿童房的房门和门套在排除积水的过程中不同程度的溅水和弄脏（弄脏好说，关键是被溅了大量的水）。

3.2楼下的情况。

因为发现的还算及时，截止到xx年x月x日11:30楼下住户和物业人员发现厨房吊顶有积水，其他部分房顶和墙体未现异常。其房子的装修工xx师傅建议48小时之后再做观测。

论违约损害赔偿

违约损害赔偿责任的范围，是指在发生违约情事以后，在请求损害赔偿时应如何确定损害的范围，根据什么原则来确定损害赔偿的数额。合同法第113条规定损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，原则上，通过赔偿损失应使受害人处于如同合同已经履行时的同样状态。通常认为财产上损害赔偿范围即合同法规定了三类：

1、约定赔偿范围。依当事人的意思而定的损害赔偿，合同法第114条第1款规定“当事人……可以约定因违约产生的损失赔偿额的计算方法。”约定赔偿是依照当事人的意思确定损失赔偿的范围和计算方法，体现了当事人意思自治原则和合同自由原则。如果当事人有赔偿损失的约定，则应优先适用。

2、一般法定赔偿范围。依照法律的一般规定确定损害赔偿的范围。合同法第113条第1款规定“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”

在《最高人民法院关于适用涉外经济合同法若干问题的解答》(1987年10月19日)对涉外经济合同的违约责任规定“一方当事人不履行合同或履行合同义务不符合约定条件的，除采取其他补救措施或合同另有规定外，违约一方当事人赔偿另一当事人因此所受到的损失，一般应包括财产的毁损、减少、灭失和减少或消除损失所支出的费用，以及合同如能履行可以获得的利益(在国际货物买卖合同中就是指利润)，但不得超过违约一方当事人在订立合同时应当预见到因违反合同可能造成的损失”。由此可见，在合同当事人没有约定赔偿时，则应适用法定赔偿。

3、特别法定赔偿范围。由法律基于特殊的立法政策而特别规定的损害赔偿。合同法第113条第2款规定“经营者对消费者提供商品或者服务有欺诈行为的，依照《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定承担损害赔偿责任。”即双倍赔偿。根据特别法优先于普通法适用的原则，在有特别法可依的情况下，应当优先使用特别法，即优先适用特别法定赔偿。

1、损害赔偿是因债务人不履行或不适当履行合同义务而产生的一种民事责任。合同生效后，因债务人违约而使债权人遭受损害，当事人之间的原合同债务关系就转化为损害赔偿的债务关系。作为违约责任形式的损害赔偿，与缔约过失责任中的损害赔偿、合同无效后的损害赔偿、合同撤销后的损害赔偿所不同的地方在于它仅能基于合法有效的合同存在之前提。如果合同不存在、无效或被撤销，则不适用违约损害赔偿。

2、损害赔偿原则上仅具有补偿性而不具有惩罚性。违约损害赔偿是民事责任的一种，理应和其他民事责任一样，从法律本性而言只具有补偿功能而摒弃惩罚功能。再者，从民法等价有偿原则出发，任何民事主体，一旦造成他人损害都必须以等量的财产予以补偿，一方违约后，违约方必须赔偿对方因违约而遭受的全部损失。违约损害赔偿也完全适用这一原则，亦即：损害赔偿应当具有补偿性，其主要目的在于弥补或填补债权人因违约行为所遭受的损害。

根据《合同法》第一百一十三条规定：“经营者对消费者提供商品或服务有欺诈行为的，依照《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定承担损害赔偿责任”。即“一加一”赔偿。由于该赔偿的数额已经超出了受害人的实际损失，故属于惩罚性损害赔偿。此种赔偿仅针对欺诈行为而适用，它只是合同违约损害赔偿的一个例外，而非损害赔偿的一般原则。

3、损害赔偿以赔偿受损方因对方违约行为而遭受的全部损害为原则。一方不适当履行或不履行合同，另一方不仅会遭受现有财产减少的损失，而且会遭受期待利益的损失。这些损失理应得到全部赔偿。我国《合同法》第一百一十三条规定：“当事人一方不履行合同义务或履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益”。

4、损害赔偿具有一定的任意性。《合同法》第一百一十四条等条款规定了当事人订立合同时，可以预先约定一方当事人在违约时应向对方当事人支付一定数额的金钱。这种方式可以对违约赔偿的范围和数额进行约定，也可以对损害赔偿的计算方法进行约定。同时，当事人也可以预先约定免责条款免除其未来的违约责任，包括损害赔偿责任。当然，这种约定以不违反法律和社会公共秩序为限。

5、损害赔偿是最重要的违约责任形式，并且其他任何责任形式都可以转化为损害赔偿。《联合国国际货物销售公约》把损害赔偿专门列为一节，我国《合同法》虽无专列章节，但也在违约责任一章中对损害赔偿给予特别规定。金钱作为一般等价物，任何损失一般都可以转化为金钱赔偿。特别是在违约责任中，损害赔偿具有根本救济功能。这完全符合民法等价有偿及赔偿的补偿性及金钱的一般性质，并且与当事人订立合同获得经济利益这一主旨相符。因此，作为违约责任的继续履行、采取补救措施等皆可转化为损害赔偿。

6、损害赔偿是一种严格责任。损害赔偿是一种严格责任，即无过错责任。只要有违反合同的行为，并且给对方当事人造成损失，违约方就要负损害赔偿责任。至于其违反合同有无过失，在所不问。从我国法律规定来看，《民法通则》中关于违反合同的民事责任中没有提及过错的概念，《合同法》也没有明确规定过错责任原则。

实际上，我国合同法律制度中的损害赔偿应是一种严格责任，理由如下：其一，我国法律没有规定违反合同的民事责任是一种过错责任，甚至连过错一词亦无提及。其二，违约行为具有客观性。它指的是合同当事人的行为不符合约定的或法定的义务这样一种状态，而不包括当事人的主观过错。其三，《民法通则》和《合同法》仅规定了不可抗力这样一个免责事由。其四，《合同法》第一百二十一条规定，当事人因第三人的原因造成违约的，应当向对方承担违约责任。该条突出说明了违约责任无过错性的特点。因此，如果一方当事人能够举证证明另一方构成违约并造成损害后果，违约方即应承担损害赔偿责任，除非其能举证证明其违约具有法定或约定的免责事由。这里牵扯举证责任问题，如果一方欲让对方承担损害赔偿责任，其必须举证对方违约并造成损害后果;违约方如欲免责，则必须举证证明其有法定或约定的免责事由。

赔偿申请书

本申请人所属（写明船籍和船名），于______年______月______日______时______分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：

（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）

此致

中华人民共和国______海事法院

申请人：_______（公章）

_____年______月______日

附：（写明享有责任限制权的证明材料）

海损事故责任限制申请书格式

申请人：单位名称、国籍、地址

法定代表人：姓名、职务

此致

____________海事法院

申请人：（公章）

法定代表人：

日期：

赔偿申请书

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的'病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

日期：xx年xx月xx日

赔偿申请书

赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。

赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。

法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。

_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。

……(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的`事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。

此致

_______________人民法院。

赔偿请求人_______________(签名或盖章)。

_____________年__________月__________日。

赔偿申请书

请求事项：

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：

申请人与交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的.费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

xxx区人民法院。

赔偿申请书

职务：_________________董事长。

电话：_________________________________。

邮编：_____________________。

申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤死亡赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____丧葬费、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的`债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市____区人民法院。

申请人：_________________。

________年____月____日。