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医保专项检查总结报告篇一

[选取日期] 文中所有名称都为虚拟。

李 a 谢老师制作

医疗机构医院卫生院医保自查自纠整改工作总结报告

2021 年，在医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、县有关城镇员工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《城镇员工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长虚拟庄甄为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，2021 年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对 2021 年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、医疗保险基础管理：

1、由院长虚拟庄甄和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医

疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、门诊人均费用低于医保病人药品比例控制的范畴。

3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在20%以内。

4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

四、医疗保险服务管理：

1、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。

5、严格掌握医保病人的入、出院标准，医保办抽查 25例门诊就诊人员，22 例均符合填写门诊就诊记录的要求。

五、医疗保险信息管理：

1、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

医保专项检查总结报告篇二

制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。

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步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献!

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一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。三、从实践出发做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

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在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

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医保专项检查总结报告篇三

医院卫生院医保工作自查自纠整改工作总结报告

为了贯彻落实市医保局关于打击欺诈骗保的专项治理会议精神，切实保障医保基金安全，我院领导高度重视，亲自安排部署，加强行业自律，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，严厉杜绝欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局、省、同时立即召开专题会议，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围，现就医保自查自纠整改工作情况汇报如下：

健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 几年来，在县医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置基本医疗保险政策宣传栏和投诉箱;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《虚拟市职工医疗保险制度汇编》、《省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率 ，对服务质量满意率 98%，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。

息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在 98%以上。

安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，乙类药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了知情同意书，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在 15%以下。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准 医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理 医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

医保专项检查总结报告篇四

场检查中，检查人员认真核对，仔细查询，正确评估，真挚指导，如同给予了我们现场授课，使我们得到了认知的提高，受益匪浅。

我院自医保工作开展以来，没有违抗医保法规，但政策水准掌握不够，操作理解不透，处置于一个初期阶段，以至存在不少枝节问题，有待进一步尽快完善医保职能，院委会组织了问题讨论会，整改措施的工作商议会，提出如下整改方案：

序混乱，随着现代科学技术的发展,新药不断出现,而医生的药学知识和临床经验有一定的局限性,凭经验和习惯用药的现象比较普遍。另外,盲目迷信新药,特效药,也会造成不合理用药,尤其是抗生素的滥用。建立专门的临床用药监督制度,定期进行药事督察,对病历,处方进行评估。制定一定的药物使用分线,分级制度,限制医生的使用权限。同时定期公布医院的主要细菌种类,药敏情况和耐药情况,指导医生临床用药。

4、由于新员工对工作不熟悉以及医保人员配置不完善，造成医保数据未实时录入，在以后工作中加强员工专业培训，完善人员配备。

5、个别医生资质数据未上报入库。二、整改措施：以学习政策，分析问题，部署方案，落实整改七个步骤实施：1、加强医、护病历书写要求，按病历书写标准进行考核，加强在架病历的督查，不断提高书写质量。2、组织医务人员与医保人员，以《xxx市城镇职工基本医疗保险政策》系统学习各类工作标准，落实到具体部门学习，提交各类人员对医保工作标准的认知。

3、因住院医保起步晚，操作运行不成熟，有待外出学习，请教，迅速把好医保入院关，建立好三级审核入科制度，重点是医保科把关，不见医保卡不办入院的原则。

4、检查提出的各类问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，问题分解到部门，有部门条条落实，整改到位。

5、逐层落实组织会议，如：医疗书写讨论会，护理工作落实会，医保工作函接会，每组会议解决主要存在的问题，如病历书写，床位安放，病房管理，政策掌握与操作，等等…层层落实，不断提高。

6、做到医保工作日常化，规范化，标准化，永恒化，院委会组织定期与不定期的抽查制度，市医保工作标准要求，督促检查，检查结果，纳入部门与个人考核计分，责任落实到人，使我院医保工作得到“俩个满意”答卷，病人服务的满意，上级领导对工作认可的满意。

7、各科室医生资质数据要及时上报入库。

敬上级领导多多指导，诚谢！

医保专项检查总结报告篇五

按照上级要求，结合上一年度全国基本医疗保险基金审计查出问题，确保审计整改工作取得实效，就做好我院基本医疗保险基金审计查出问题自查自纠工作，结合我院实际，制定基本医疗保险基金自查自纠工作方案 一、总体要求 （一）指导思想。

按照关于医疗保障工作系列重要批示指示要求，规范我院诊疗服务和收费行为，提高我院精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）工作目标。

通过开展自查自纠工作，努力做到“治已病，防未病”。针对存在问题，查找问题成因，健全内部管理机制，完善内部控制制度，推进我院高质量发展。

（三）基本原则。

1.全面覆盖纳入基本医疗保险基金支付范围的我院所有医疗服务行为和医疗费用。

3 无指征住院等行为。

二、治理内容 结合上一年度全国基本医疗保险基金审计查出问题进行全面自查，重点关注以下几个方面: (一)串换药品耗材套取医保基金 (二)串换诊疗项目套取医保基金 (三)超标准收费 (四)诱导住院过度医疗 (五)重复收费 (六)违规线下采购高值耗材 (七)违规线下采购药品 (八)挂床等套取医保基金 (九)药品货款结算不及时(含国家集中带量采购) (十)虚开西药等骗取医保基金 (十一)其他违规收费问题 (十二)虚开诊疗项目骗取医保基金 三、工作步骤 （一）成立工作小组。

副组长：

（二）开展自查自纠。医院各相关部门对照治理方案逐

4 项检查，深入剖析问题根源，明确整改措施，并将检查结果汇总、整改报告交至院办。

（三）基金监管常态化。医院各相关部门以此次检查为契机，强化行业自律，总结归纳监督检查管理办法，形成高压医保监管的长效机制。

四、工作要求 （一）要切实提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各职能科室要切实增强政治意识、提高政治站位，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。

（二）要切实全面排查整改。要坚持问题导向，针对自查问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（三）要切实加强内部管理。强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度。

（四）要切实形成监管合力。各科室加强沟通协调，共

5 同完成自查整改；对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的医护人员，要将相关问题线索移交上级部门处理。