双方经协商达成了以下协议：

一交易内容 以上双方就qq号码xx达成协议：买方于20xx年x月 x 日与卖方交易虚拟物品(深圳腾讯公司qq号码xx)总价值达xx人民币。号码自此成交后使用权变更为买方所有，卖方有义务在号码的使用安全方面提供一切原始的注册资料(早期的历史资料也可以)，一旦日后号码出现争议(被申诉或者被盗，丢失)需卖方帮助申诉找回号码。 交易方式 当面签订购买协议，扫描卖方身份证件，提供卖方证件申请的银行卡号，身份证复印件.手机号码.将号码的历史资料(早期资料)包括注册的地点，号码注册方式，历史密码和开通业务，证件等!

二. 此qq包终身申诉，如以后出现争议，如果查出是卖家申诉他将4倍赔偿。(如果买家恶意在号码没出现申诉状况无理找卖家麻烦，赔偿号码的5倍价钱作为卖家的精神损失费)

三. 此协议书将有法院受理。

五、此协议自双方签字之日起生效。

六、交易附件卖方身份证件. 双方签字的协议或者收据等!

卖方签字： 日期：

买方签字： 日期：

试用买卖协议

合同编号：__________

甲方(出卖人)：__________________

乙方(买受人)：__________________

经甲乙双方协商同意，达成如下协议，共同遵守。

第一条 乙方向甲方购买后列标示机械，于合同成立日起一星期内，由甲方将买卖标的物运到乙方工厂，双方约定，若试用后乙方认为合意，即行成交。

第二条 试用期间以____日为限，自接到机械翌日起算。

第三条 前项试用，如乙方认为不合意，应立即将机械退回，以示买卖不成立。退回所需运费由乙方负担。

第四条 在试用期间，乙方对机械有自由使用之权，因此而有所损害的，乙方应负赔偿之责。若其损害系制造欠妥所致或属运输中之损坏的，不在赔偿之列。

第五条 试用期届满，乙方不立刻表示不合意，并将机械退还与甲方，视为试用合格，买卖即应生效。

第六条 买卖价款议定为人民币______元整，于合同成立同时由乙方缴付保证金人民币______元整。如买卖成立保证金应充作价金的一部分;如买卖不成立，由甲方全数返还乙方。

第七条 试用后乙方认为不合格，或需要继续试用时，可以要求甲方调换或延长试用期，甲方若不同意可拒绝。

第八条 试用后如乙方认为合格的，应于试用期终止日起算____日内将货款全部付清，不得拖延。

第九条 争议的解决方法

双方当事人在履行本合同过程中发生争议时，应当协商解决;协商不能解决的由厦门仲裁委员会仲裁。

本合同一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

年 月 日 年 月 日

在人们的法律意识不断增强的社会，合同出现在我们生活中的次数越来越多 。 以下小编在这给大家整理了一些药品买卖合同范本，希望对大家有帮助！

合同编号：______________

一、概况

1.数量：所需药品的实际数量。买方需要临时增加药品数量的，须在用药24小时前书面提出。

2.价格：

(1)卖方提交药品的价格必须同中标成交通知书中确认的价格一致

(2)买卖双方在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的，重新协商并签订补充条款。

序号

标的名称通用名商品名

规格

生产企业

商标

计量单位

数量

单价

金额

合计人民币金额(大写)：

(注：空格如不够，可另接)

二、质量标准

卖方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致药品不符合质量标准的(以药检部门的检验结果为准)，买方有权在其他中标的药品中选择替代药品，同时在3天内报上海市医疗机构药品集中招标采购协调管理委员会办公室备案。

三、有效期限

1.卖方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

2.卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。

3.特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

1.卖方提供的药品必须按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏或变质，确保药品安全无损地运抵指定现场，否则其所造成的一切损失均由卖方负责。

2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

3.特殊要求：__________________________________________________________。

五、配送

1.配送由卖方委托的药品经营企业负责。每次配送的时间和数量以买方的采购计划及合同为准。

2.配送时必须提供同批号的药检报告书(进口药品附注册证)。

六、伴随服务

__________

七、双方的义务

1.卖方应按照合同中买方规定的时间，配送药品并提供伴随服务。

2.买方在使用成交药品时，如遇第三方提出侵犯其专利权、商标权或保护期的，其责任由卖方承担。

3.买方应购买本合同项下的成交品种。卖方无违约行为的，买方不得以任何理由购买其他品牌的药品替代本合同成交品种。

4.买方应完成本合同的药品采购量。

5.买方应按照合同规定结算货款。指定结算银行的买方，不得以任何理由干涉结算银行的正常结算行为。

八、履行期限

本合同履行期限为______天(不得少于一季)，自______年______月______日起至______年______月______日止。履行期满前十天，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约续约的新合同中双方权利义务、履行期限等与本合同相同，数量根据实际情况由双方另行协商。

九、结算方式及期限

1.双方约定通过下列第_________种方式结算。

(1)转帐支票

(2)代记凭证

(3)电汇

(4)汇票

(5)其他

2.结算期限_________________。

十、违约责任

1.卖方未按合同规定履约(包括质量、价格、服务等)，买方可收取违约金，违约金为卖方迟延履行的，每延误1天，违约金为迟交药品货款的_____%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，买方即可终止本合同。2.买方未按合同规定履约(未完成药品采购量等)，卖方可收取违约金，违约金为买方迟延履行的，每延误1天，违约金为拖延药品货款的_____%，直至履约为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，卖方即可终止本合同。

十一、合同争议解决方式

(1)提交上海仲裁委员会仲裁。

(2)依法向人民法院提起诉讼。

十二、合同效力

本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的，以招投标文件的规定为准。

十三、附则

1.本合同如有未尽事宜，双方可通过协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

2.本合同(包括续约合同)履行期限均不能超出招标周期(即自合同签订生效之日始，至下一轮招标结果通知发布之日止)。

3.本合同一式两份，双方各执一份。

买方(盖章)：_________卖方(盖章)：________

法定代表人：___________法定代表人：__________

委托代理人：___________委托代理人：__________

合同编号:___________

签订地点:__________________________

签订时间:__________________________

买受人(简称：甲方)：_____________

出卖人(简称：乙方)：_____________

一、药品品种、数量、价格

(一)采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品中标品种买卖清单(附件一)，合计：品种为_____个，签约金额为____万元。

合同履行中，药品数量可按药品中标品种买卖清单数量上下浮动30%。对于需要临时增加药品数量的，可在24小时前书面提出。

(二)药品的价格

1.在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

2.中标药品零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调价格时，对未供货部分，甲乙双方可协商调整中标供货价格，原则上供货价格按零售价格下降幅度，同比例调整。

二、质量标准

三、药品有效期

(一)乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

(二)乙方所提供药品的有效期不得少于12个月特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

(一)乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批检验记录或合格证(进品药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

(二)特殊要求：_____________________________ 。

买受人：(盖章)_____________

住所：_______________________

法定代表人:__________________

委托代理人：_________________

签名人居民身份证号码：_______

电话：_______________________

传真：_______________________

开户银行：___________________

帐号：_______________________

邮政编码：___________________

出卖人：(盖章)_____________

住所：_______________________

法定代表人:__________________

委托代理人：_________________

签名人居民身份证号码：_______

电话：_______________________

传真：_______________________

开户银行：___________________

帐号：_______________________

邮政编码：___________________

合同编号

签订地点

签订时间

买受人（简称：甲方）：

出卖人（简称：乙方）：

甲乙双方本着平等、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国合同法》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议。

一、药品品种、数量、价格

（一）采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等祥见药品中标品种买卖清单（附件一），合计：品种为个，签约金额为万元。

合同履行中，药品数量可按药品中标品种买卖清单数量上下浮动30%。对于需要临时增加中标药品数量的，可在24小时前书面提出。

（二）药品的价格

1.在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

2.中标药品临时最高零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调价格时，对未供货部分，甲乙双方可协商调整中标供货价格，原则上供货价格按零售价格下降的幅度，同比例调整。

二、质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证，以备验收检查。

三、药品有效期

（一）乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

（二）乙方所提供药品的有效期不得少于12个月；特殊品种双方另行商定。

四、包装标准

（一）乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证（进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章）。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

（二）特殊要求：。

五、配送服务

配送由乙方负责，乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。

六、伴随服务

乙方应甲方要求提供下列伴随服务：

（一）药品的现场搬运或入库；

（二）提供药品开箱或分装的用具；

验收方式：

（四）在甲方指定地点（甲方医疗服务范围内）为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。

法定代表人：法定代表人：

委托代理人：委托代理人：

签名人居民身份证号码：签名人居民身份证号码：

电话：传真：电话：传真：

开户银行：开户银行：

帐号：帐号：

邮政编码：邮政编码：

单位印鉴：负责人：

年月日

江苏省卫生厅制定

江苏省工商行政管理局监制

附件：

一、药品中标品种买卖清单（略）

二、药品候补品种目录（略）

合同编号:___________

签订地点:__________________________

签订时间:__________________________

买受人(简称：甲方)：_____________

出卖人(简称：乙方)：_____________

一、药品品种、数量、价格

(一)采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等详见药品中标品种买卖清单(附件一)，合计：品种为_____个，签约金额为____万元。

合同履行中，药品数量可按药品中标品种买卖清单数量上下浮动30%。对于需要临时增加药品数量的，可在24小时前书面提出。

(二)药品的价格

1.在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

2.中标药品零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调价格时，对未供货部分，甲乙双方可协商调整中标供货价格，原则上供货价格按零售价格下降幅度，同比例调整。

二、质量标准

三、药品有效期

(一)乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

(二)乙方所提供药品的有效期不得少于12个月特殊品种双方另行协商。

四、包装标准

(一)乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品批检验记录或合格证(进品药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件，并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

(二)特殊要求：_____________________________ 。

五、配送服务

配送由乙方负责，乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。

六、伴随服务

乙方应甲方要求提供下列伴随服务：

(一)药品的现场搬运或入库。

(二)提供药品开箱或分装的用具。

(三)对进货验收时发现的破损、有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装药品及时更换。

验收方式：____________________________ 。

(四)在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。

七、双方的权利义务

(一)甲方必须按合同约定采购中标的药品品种除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

(二)甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款并在货物验收入库后_______日内结清货款市(地)级以上人民政府、国有企业(含国有控股企业)等所属的非营利医疗机构，药品回款时间从货到之日起最长不得超过60天。

(三)甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

(四)甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省、省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货并可以采购已评定的“药品候补品种”(附件二)中的同类侯补药品，当评定的药品候补品种中选择不出替代药品时，可以另行采购替代药品同时将选择的替代中标药品名称、价格、数量清单或另行采购替代药品的协议，在七日内由甲方送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。

(五)乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品并提供伴随服务。

(六)乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

(七)未经医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室书面同意，甲乙双方不得转让其应履行的合同义务。

(八)乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果，由乙方负责。

八、违约责任

(一)乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的乙方应当赔偿损失。

(二)乙方不履行本合同或未按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日，违约金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为止，但违约金最高不超过迟交药品货款的50%乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的,还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

(三)除本合同第七条第四项约定的原因外，甲方不履行本合同或采购其他品牌的非中标药品替代中标品种，应按不履行本合同的药品金额或所替代中标药品同数量金额的5%向乙方支付违约金。违约金不足以弥补乙方损失的，甲方应另行赔偿损失。

(四)甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日，违约金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的50%当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

九、合同生效及合同有效期

(一)本合同自双方签字盖章后生效。有效期自合同生效之日起12个月。

(二)本合同履行期满10日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止，由双方在原合同上另行签署同意续约的意见和新的“药品中标品种买卖清单”。

十、合同争议解决方式

仲裁委员会仲裁(双方未在本合同约定仲裁机构，事后又未达成书面仲裁协议的，可向人民法院起诉)。

十一、其他约定事项：________________________ 。

十二、附则

(一)本合同如有未尽事宜，经双方协商可以签订药品买卖合同的补充协议，补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时，由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。

(二)本合同一式四份，甲乙双方各执一份，药品集中招标采购代理机构一份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份。

(三)对故意违反本合同约定和订立、履行合同中的违法行为，当事人应及时向本地人民政府纠正行业不正之风办公室和工商行政管理部门书面报告。

买受人：(盖章)_____________

住所：_______________________

法定代表人:__________________

委托代理人：_________________

签名人居民身份证号码：_______

电话：_______________________

传真：_______________________

开户银行：___________________

帐号：_______________________

邮政编码：___________________

出卖人：(盖章)_____________

住所：_______________________

法定代表人:__________________

委托代理人：_________________

签名人居民身份证号码：_______

电话：_______________________

传真：_______________________

开户银行：___________________

帐号：_______________________

邮政编码：___________________

合同编号

签订地点

签订时间

买受人：

出卖人：

甲乙双方本着平等、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》等法律、法规、规章、规范性招标文件及药品集中招标代理机构向乙方发出的中标通知书，经双方协商一致，就有关事项达成如下具体协议。

一、药品品种、数量、价格

采购药品品种和数量：甲方向乙方所采购的药品品种、剂型、规格、数量等祥见药品中标品种买卖清单，合计：品种为 个，签约金额为 万元。

合同履行中，药品数量可按药品中标品种买卖清单数量上下浮动30%。对于需要临时增加中标药品数量的，可在24小时前书面提出。

药品的价格：

1.在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是中标通知书中确认的价格，本价格为甲方的入库价格。

2.中标药品临时最高零售价格执行期间，遇国家或省价格主管部门下调价格时，对未供货部分，甲乙双方可协商调整中标供货价格，原则上供货价格按零售价格下降的幅度，同比例调整。

二、质量标准

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准，并与投标时的承诺相一致，附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证，以备验收检查。

三、药品有效期

乙方交付药品的有效期应与投标文件中规定的有效期相一致。

乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行商定。

四、包装标准

乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装，每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证。如为拼装箱件，箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件，并加盖配送企业公章。

特殊要求： 。

五、配送服务

配送由乙方负责，乙方按合同要求对甲方提供服务，每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的书面供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达，属急救及加急供货的应在4小时内送达。

六、伴随服务

乙方应甲方要求提供下列伴随服务：

药品的现场搬运或入库;

提供药品开箱或分装的用具;

验收方式：

在甲方指定地点为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。

七、双方的权利义务

甲方必须按合同约定采购中标药品品种;除本条第四项规定外，甲方不得采购其他非中标药品替代中标品种。

甲方须在合同规定的时间内，按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货物验收入库后日内结清货款;市级以上人民政府、国有企业等所属的非营利医疗机构，药品回款时间是从货到之日起最长不得超过60天。

甲方在接收药品时，应于当日对药品进行验收入库，对乙方提供的药品不符合合同约定的品种、数量、质量要求的部分，甲方有权拒绝接受。

甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准或延期交货等不按合同约定交货时，可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以采购己评定的"药品候补品种"中的同类侯补药品;当评定的药品候补品种中选择不出替代药品时，可以另行采购替代药品;同时将选择的替代中标药品名称、价格、数量清单或另行采购替代药品的协议，在七日内由甲方送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品集中招标采购代理机构各一份备案。

乙方必须按照合同约定的药品品种、数量、质量要求和期限，配送中标药品并提供伴随服务。

乙方应保证甲方在使用中标药品时，不存在该药品专利权、商标权或保护期等知识产权方面的争议，如产生争议由乙方自行处理和承担责住。

未经医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室书面同意，甲乙双方不得转让其应履行的合同义务。

乙方供应药品在医院使用过程中，因受举报、抽检等检查出现质量问题，属于生产经营企业责任的，被药品监督管理部门处罚的后果，由乙方负责。

八、违约责任

乙方提供的药品不符合合同约定质量、期限等要求，给甲方造成损失的，乙方应当赔偿损失。

乙方不履行本合同或末按合同约定的时间、地点配送药品或提供伴随服务，甲方可要求乙方支付违约金。乙方每延误7日，违约金为迟交药品货款的5%，直至交货或提供服务为止，但违约金最高不超过迟交药品货款的50%;乙方在支付违约金后，甲方要求继续履行合同义务的，还应当履行应尽义务。违约金不足以弥补甲方损失的，乙方应另行赔偿损失。

除本合同第七条第四项约定的原因外，甲方不履行本合同或采购其他品牌的非中标药品替代中标品种，应按不履行本合同的药品金额或所替代中标药品同数量金额的5%向乙方支付违约金。违约金不足以弥补乙方损失的，甲方应另行赔偿损失。

甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的，乙方可要求甲方支付违约金。甲方每迟延支付7日，违约金为未支付货款金额的5%，直至甲方支付应付货款为止，但违约金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时，乙方可以书面形式通知甲方终止合同，同时书面向医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和本地人民政府纠正行业不正之风办公室报告。

九、合同生效及合同有效期

本合同自双方签字盖章后生效。有效期自合同生效之日起12个月。

本合同履行期满前十日前，一方当事人就续约一事提出书面异议的，本合同履行期满终止。双方均未提出异议的，则本合同自动续约至下一轮招标采购合同生效之日止，由双方在原合同上另行签署同意续约的意见和新的"药品中标品种买卖清单"。

十、合同争议解决方式

本合同在履行过程中发生争议，由双方协商解决;也可以向工商行政管理部门合同调解组织申请调解。协商或调解不成的，双方同意提交仲裁委员会仲裁。

十一、其他约定事项： 。

十二、附则

本合同如有未尽事宜，经双方协商可以签订药品买卖合同的补充协议，补充协议不得违背招标文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时，由甲方在七日内将补充协议送医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室和药品招标采购代理机构各一份备案。

本合同一式四份，甲乙双方各执一份，药品集中招标采购代理机构一份，医疗机构药品集中招标采购工作委员会办公室一份。

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

签名人居民身份证号码：签名人居民身份证号码：

电话： 传真： 电话： 传真：

开户银行： 开户银行：

帐号： 帐号：

邮政编码： 邮政编码：

单位印鉴： 负责人：

年 月 日